预警式血糖监测表的设计与应用研究

2015-05-13谢翠华方素真符霞军

护理研究 2015年29期

谢翠华，蒋娅，方素真，孟敏，符霞军

中国血糖监测临床应用指南（2011年版）指出［1］，糖尿病病人应进行自我血糖监测（self－monitoring of blood glucose，SMBG），血糖监测数据是临床医师为病人制订或调整治疗方案时的重要依据。大量临床研究提示，病人提供的血糖监测数据存在一系列问题，如数据不可用、不够用、不会用或不愿用，因病人未能提供准确的血糖监测日志、病人依从性差，导致监测频率太低或者记录混乱等原因，使医护人员分析病人监测数据时存在困难；医护人员实施健康教育时由于没有有效的血糖记录分析工具对病人进行血糖监测模式和频率的指引，都可能导致自我血糖监测效果不明显，病人无法从中获益。糖尿病病人自我管理中血糖结果记录采用何种方式能让病人强烈感受到自己血糖处于何种情况？波动幅度是否过大、过频？一目了然发现自己血糖处于什么情况，是否出现血糖异常警示，与自己的生活方式是否有关等？因此，笔者自行设计了预警式血糖监测表对病人血糖监测进行指导，评估应用该表后的血糖控制效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2013年4月—2013年10月在某三级甲等医院内分泌代谢科住院的2型糖尿病病人102例。纳入标准：①年龄40岁～70岁，符合世界卫生组织（WHO）诊断标准的非胰岛素治疗2型糖尿病病人；②糖尿病病史1年～2年；③糖化血红蛋白（HbA1c）水平介于7.5%～10.0%；④具有小学以上文化程度，生活自理，无沟通及视力障碍，有阅读及书写能力。排除标准：①认知障碍或不能进行语言交流者；②3个月内口服或吸入类固醇药物超过14d；③合并严重急慢性疾病，如严重心、肾及肺功能衰竭、肿瘤病人；④孕期或哺乳期病人；⑤不愿参加本研究。采用随机数字表法将102例符合纳入标准的非胰岛素治疗2型糖尿病病人分为两组各51例，研究实施过程中观察组退出4例，脱落率为7.8%，对照组退出6例，脱落率为11.8%，本研究实际完成92例，观察组47例，对照组45例，两组病人在基线特征、年龄、病程、HbA1c及自我管理水平方面匹配。

1.2 研究工具及应用

1.2.1 预警式血糖监测表根据临床实践经验自行设计预警式血糖监测表，目的是为医护人员分析病人病情、制定或变更治疗方案提供依据，同时为病人提供预警性数据。监测表类似体温记录表，每小格代表血糖值0.5mmol／L。共分3列，第1列为血糖浓度范围，按血糖高低分为5种颜色，≤4.0mmol／L为蓝色，4.1mmol／L～10.0mmol／L为绿色，10.1mmol／L～14.0 mmol／L为黄色，14.1mmol／L～18.0mmol／L为橙色，＞18.0mmol／L为红色。蓝色提示出现低血糖，需做好低血糖原因分析并采取相应措施，预防再次出现；绿色提示血糖控制理想，降糖方案保持不变；黄色提示血糖控制出现黄灯警示，需注意与血糖控制相关的因素，如有无配合适宜的饮食、运动，有无其他影响血糖波动的因素，如感染、腹泻、急性应激等情况；橙色提示血糖控制较差，需检讨自己遵医行为，是否按时、准确服用药物；红色提示血糖亮红灯，血糖控制极差，除检讨自己遵医行为外，需及时联系研究者或去医院就诊。第2列为3日血糖监测结果，每日7次。第3列为监测表记录说明及相应的指导措施。由研究者详细告知病人预警式血糖监测表的使用方法、血糖监测结果不同颜色的意义及解决方法。病人将每次所测结果记录在监测表上，在记录血糖的同时标注饮食量（胃口不好、进食量少，计1分；进食8分饱，计2分；进食全饱，计3分）、运动（未做任何运动或病人卧床，计0分；低强度运动，计1分；中强度运动，计2分；高强度运动，计3分）、精神状况（极差计1分；较差计2分；一般计3分；较佳计4分；极佳计5分）。表格下备注栏：记录当天可能影响血糖监测结果的事件，如感冒、发热、腹泻、忘记注射胰岛素或服用口服药、加餐等。指导病人按规定时间点检测血糖并记录，在所对应的血糖范围的表格中用“×”标示，并用线将这些“×”连起来，绘制出随访前3d的血糖谱，血糖波动曲线绘制困难者可由家属协助。

1.2.2 自我管理行为量表用于评价病人饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药等行为。共7项内容，除吸烟问题外，其他6项分数表示过去7d中病人坚持该行为的天数，选择项从0d～7d，分别对应0分～7分，得分越高说明自我管理行为越好。分别在病人使用血糖监测表前、使用后3个月、6个月时测评病人的自我管理行为。

1.3 记录方法出院后观察组病人采用预警式血糖监测表记录血糖监测数据；对照组采用血糖监测日志记录，包括血糖监测结果记录，备注一栏填写饮食量、运动及精神状况。两组病人均告知血糖控制范围以及血糖异常时的处理方法。按照《中国血糖监测临床应用指南（2011年版）》要求两组病人出院后每周监测血糖3次～5次（至少要覆盖空腹、餐后2h及睡前等时间点），随访前3d测血糖每日5次。

1.4 观察指标检测病人出院后3个月、6个月的HbA1c水平（应用TOSOHG7高效液相色谱层析法），计算两组病人随访前3d平均血糖波动幅度（MAGE），统计受试者24h波动幅度大于1个标准差的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度，MAGE为所有血糖波动幅度的平均值。

1.5 统计学方法采用SPSS16.0录入数据并进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人应用不同方法记录前后 HbA1c和MAGE比较（见表1）

表1 两组病人应用不同方法记录前后HbA1c和MAGE比较（±s）

组别应用前出院后3个月出院后6个月例数 HbA1c（%） MAGE（mmol／L）例数 HbA1c（%） MAGE（mmol／L）例数 HbA1c（%） MAGE（mmol／L）观察组 51 8.20±1.23 8.34±1.67 49 7.40±1.23 6.88±1.91 47 7.10±1.19 6.98±1.75对照组 51 8.30±1.17 8.58±1.89 47 7.20±1.35 7.58±2.01 45 7.20±1.21 7.66±1.95 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 两组病人应用不同方法记录前后自我管理行为得分比较（见表2）

表2 两组病人不同方法记录前后自我管理行为得分比较（±s）

出院后3个月组别应用前出院后6个月例数得分观察组例数得分例数得分51 28.00±3.56 49 35.00±4.02 47 34.00±3.85对照组 51 27.00±4.01 47 31.00±4.00 45 30.00±5.05 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 预警式血糖监测表可帮助病人控制血糖水平自我血糖监测是糖尿病病人疾病自我管理的一种方法，近年来研究发现，血糖波动幅度大比血糖持续增高对血管的危害更大，尤其因血糖波动幅度过大而引发的低血糖，危害程度远远大于高血糖对身体带来的伤害。因此，全面的血糖控制应实现点血糖、糖化血红蛋白、血糖波动的三方面控制。为了减少并发症的发生，应该尽量减少血糖的大幅波动。在糖尿病自我管理中，及时发现高低血糖、血糖波动，及时调整生活方式和治疗方案是改善病人血糖、减少血管并发症的重要举措。本研究采用随机对照研究方法比较预警式血糖监测表与常规血糖监测日志应用效果，发现应用预警式血糖监测表的病人在降低血糖波动最大幅度方面具有明显优势，对照组即使告知了病人血糖控制范围，大部分病人在出现异常血糖值后并未意识到自己所测数据反映的意义并寻找原因。将所测结果用曲线方式表达后，病人可及时了解血糖波动情况，积极分析自己的问题所在，适当做出调整，降低血糖波动幅度、减少低血糖的发生，提高用药安全。在病人出院后3个月随访时由研究者收集病人的血糖监测表，利用预警式血糖监测表与病人共同分析原因，病人反映记忆更加深刻。6个月随访时发现，病人能较好地避免相同原因的重复出现，从而更好地控制血糖水平。

3.2 预警式血糖监测表可有效改善病人的自我管理行为良好的自我管理水平对于糖尿病的控制、降低及延缓糖尿病并发症的发生与发展具有重要意义。

3.2.1 应用预警式血糖结果记录表能够提高病人自我管理水平本研究显示，入组前病人实施血糖监测者仅占31.37%（32／102），与从继妍等［2］报道一致。尽管目前部分血糖仪可与电脑连接后提取数据进行分析，但是这种方法只适用于较年轻且能熟练进行电脑操作的病人，而且数据分析明显滞后，不能在测量当时让病人做出适当调整。

3.2.2 采用预警式血糖监测表可向病人提供可视化记录结果，真实反馈病人的血糖变化以及治疗的实际效果病人能针对当前血糖水平在监测表中寻找适当调整的初步指导性建议，促使其及时调整饮食和运动，改善生活方式，减少潜在性血糖波动，从而保持血糖平稳，更有效地预防糖尿病并发症。

3.2.3 应用预警式血糖监测表可督促病人参与糖尿病管理观察组病人在记录结果时能够直观地观察自己血糖值在监测表中所处位置，根据数值对应的颜色找出代表意义，从而起到提醒作用，督促病人从药物、饮食及运动方面更好地去控制血糖，糖尿病病人可以清楚地了解1d内的血糖变动，如血糖控制理想时血糖值则处于绿色区域，提示药物治疗及自我管理行为合理；在黄色区域时血糖控制一般，提醒需要适时调整自我行为；当血糖值处于红色区域时需查找原因，及时与医护人员沟通，帮助病人“反省”自己的生活方式，做出调整。本研究中两组病人血糖监测频率一致，钱思兰等［3］指出，血糖监测依从性好者总的医疗费用并不增加，但治疗过程更合理、有效、经济。因此，对于血糖控制不佳的2型糖尿病口服药物治疗病人，在相同的监测频率下，预警式血糖监测表体现出较好的优势。