PDCA循环管理在预防病人术中DVT形成中的应用

秦德华，山慈明，杜书明

临床学者普遍认为，下肢深静脉血栓形成（DVT）的预防比治疗更为重要［1，2］。美国Chest杂志修订的第8版［3］（2008）和第9版［4］（2012）预防静脉血栓指南中指出，对于易出血的高危人群，强烈推荐采用机械疗法预防血栓形成。美国已将下肢静脉血栓的预防列为美国手术护理改进项目10项指标之一，手术护理改进项目中还规定手术室护士正确使用IPC的职责。由此可见，国外不但有标准规定手术病人要使用机械手段预防下肢静脉血栓的形成，也有正确的操作要求。目前，国内也使用预防下肢静脉血栓形成的各种仪器和设备，但由于缺乏相关的操作流程和标准，导致临床效果不能保证。手术室护士是术中DVT预防措施的具体实施者，本研究通过对114名护士进行问卷调查，了解手术室护士对下肢静脉血栓预防的认知情况以及预防下肢静脉血栓措施实施情况，根据收集的资料，科室质量管理小组按照PDCA循环模式针对问题进行改善，旨在提升手术室护士预防病人下肢静脉血栓操作行为的正确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 参与手术配合的手术室护士114人。其中男12人，女102人；年龄18岁～44岁（33.2岁±10.1岁）

1.2 研究方法

1.2.1 计划阶段

1.2.1.1 问卷调查 通过查阅文献自行设计调查问卷，运用Delphi法进行专家咨询，征求9名专家对调查内容的意见，共进行了两轮专家咨询，历时3个月。通过预调查检验信度及效度。问卷内容效度指数（CVI）0.952，信度Cronbach’sα为0.751。由专人发放调查问卷，向被调查者详细说明问卷的填写方法。采用不记名方式调查，问卷包括3个部分，第一部分为一般情况调查表，包括性别、年龄、职务、职称、学历和工作年限；第二部分为下肢静脉血栓预防的认知情况调查表，从下肢静脉血栓病因、临床表现、危害及防护推荐标准4个方面进行调查，共20个问题，调查手术室护士对下肢静脉血栓预防的认知情况，正确计1分，错误计0分，总分7分以下为完全不了解，8分～15分为知道但不了解，16分及以上为掌握相关知识。第三部分为手术室护士预防下肢静脉血栓措施实施情况调查表，从个人操作认识和操作行为两个方面进行调查，共10个问题，调查手术室护士预防措施的实施情况，采用10分制计算：3分以下为几乎不采取措施，4分～7分为未能采取有效措施，8分及以上为采取了有效措施。第一部分、第二部分问卷由被调查者独立完成问卷，问卷当场发放，当场检查后收回。第三部分问卷有督导人员现场测评后完成。发放的114份问卷全部收回，均为有效问卷，有效率为100%。

1.2.1.2 查找原因 根据收集的数据资料，运用脑力激荡法展开特性要因分析，从不同角度找出问题所有原因。人员：①工作繁忙，接台时间紧张，这与思想重视程度不够有关；②认识不足、防范意识薄弱、自律性不强，这与缺乏系统的宣教有关；③防范措施不到位，这与培训不到位有关。物品设施：①防护设施不完善；②仪器设备使用不到位。环境及环节：缺乏监督指导。法律法规：目前国内没有制定规范的操作标准及流程。

1.2.2 实施阶段 以PDCA模式进行有关下肢静脉血栓预防认知改善，采用团队模拟演练的方法，将不同层级人员组成模拟演练团队，按照手术的正常流程进行预防下肢静脉血栓形成的模拟演练，利用仿真情景提高培训效果。经质量管理组成员讨论后，采取的措施如下：①本研究采用美国医师协会推荐的Wells评分［5］对手术病人进行DVT的风险评估；②增加预防血栓形成的设备；③专题讲座：从病因、临床表现、危害及防护推荐标准与使用注意事项这几个方面进行专题讲座，以知识教育和操作演练两种方式进行；④加强监管，每天抽查实施情况；⑤制定操作指南：参照美国手术护理改进项目10项指标之一，参照其内容制定本院术中下肢静脉血栓预防的标准。

1.2.3 检查阶段 现场督导：质量管理组成员督导，每天由1名督导员抽取两台下肢静脉血栓发生的高危手术病人，对手术预防措施的实施情况进行现场督察，对发现的问题进行汇总，在专题讲座上针对发现的问题进行再次教育。对存在的问题进行点评、分析并提出整改措施，督促落实，并与绩效考核挂钩。

1.2.4 处置阶段 质量管理组成员对发现的问题进行分析，总结经验和教训，采取针对性的措施防止类似问题再次发生，同时将存在的问题转入下一个PDCA循环解决。将检查结果纳入科室目标考核，并按照综合目标考核相关规定给予奖励和处罚，包括绩效、培训等方面的奖惩。

1.2.5 评价标准 ①对PDCA前后手术室护士下肢静脉血栓预防认知情况、预防病人下肢静脉血栓措施实施情况进行比较；②对术前病人行超声多普勒检查，排除双下肢DVT；术后第3天和第7天行对病人进行随访，多普勒超声检查有无DVT发生；③对PDCA前后病人DVT发生率进行比较。

1.3 统计学方法 使用SPSS 18.0软件进行数据录入，采用的统计学方法包括一般描述性统计、t检验、方差分析等。

2 结果

2.1 PDCA前后手术室护士下肢静脉血栓预防认知情况比较（见表1）

表1 PDCA前后手术室护士下肢静脉血栓预防认知情况比较（±s） 分

表1 PDCA前后手术室护士下肢静脉血栓预防认知情况比较（±s） 分

时间 人数 总分 病因 临床表现 危害 推荐意见PDCA前 114 9.31±2.24 2.65±0.92 2.51±1.15 3.42±1.470.71±0.62 PDCA 后 114 17.37±2.13 3.71±0.44 5.18±1.16 5.46±0.64 2.74±0.42 t值 －9.310 －8.056 －15.001 －11.130 －20.713 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 PDCA活动后不同层级手术室护士下肢静脉血栓预防认知比较（见表3）

表2 PDCA活动后不同层级手术室护士下肢静脉血栓预防认知比较（±s） 分

表2 PDCA活动后不同层级手术室护士下肢静脉血栓预防认知比较（±s） 分

层级 人数 总分 病因 临床表现 危害 推荐意见N4 12 17.45±2.42 3.54±0.50 5.20±1.55 5.08±1.01 2.67±0.48 N2～N3 33 17.27±2.03 3.70±0.45 5.08±1.061） 5.47±0.65 2.75±0.43 N0～N1 69 17.41±1.88 3.83±0.38 5.83±0.71 5.41±0.66 2.41±0.662）F 值 0.225 3.532 3.817 2.194 3.347 P 0.894 0.171 0.148 0.334 0.188 1）与 N4比较，P＜0.05；2）与N2～N3比较，P＜0.05。

2.3 PDCA前后手术室护士预防病人下肢静脉血栓措施实施情况比较（见表3）

表3 PDCA前后手术室护士预防病人下肢静脉血栓措施实施情况评分比较（±s） 分

表3 PDCA前后手术室护士预防病人下肢静脉血栓措施实施情况评分比较（±s） 分

时间 例数 总分 个人操作认识 操作行为PDCA前114 4.61±1.84 1.01±0.92 3.56±1.26 PDCA后 114 7.50±1.68 2.71±1.32 4.24±1.23 t值 －9.453 －10.490 －5.719 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 PDCA活动后不同层级护士预防下肢静脉血栓措施实施情况比较（见表4）

表4 PDCA活动后不同层级护士预防下肢静脉血栓措施实施情况比较（±s） 分

表4 PDCA活动后不同层级护士预防下肢静脉血栓措施实施情况比较（±s） 分

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2.5 PDCA前后DVT发生率比较 彩色多普勒超声检查发现，术后病人DVT发生率，由PDCA前的10.58%降为PDCA后的4.23%。

3 讨论

3.1 实施PDCA循环管理能提高手术室护士对下肢静脉血栓预防的认知 研究结果表明，PDCA前后手术室护士下肢静脉血栓预防认知问卷总分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明PDCA前管理者对这一工作重视不够，大部分低年资护士对下肢静脉血栓预防的认识不足。实施PDCA循环管理后，经过反复培训，手术室护士对下肢静脉血栓预防认知方面有所提高。

3.2 实施PDCA循环管理能提高预防下肢静脉血栓措施实施情况 PDCA前后手术室护士预防下肢静脉血栓措施实施情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能与PDCA前科室提供的预防下肢静脉血栓形成的设施不足有关。王灵晓等［6］调查发现，骨科病房预防DVT护理仍需加强，尤其需要增加相关设备的配置，落实DVT预防措施。PDCA循环可以有效改善预防病人下肢静脉血栓措施实施情况，应在医院科室各级人员之间推广应用。

3.3 实施PDCA循环管理能改善不同层级手术室护士对下肢静脉血栓预防认知情况和预防病人下肢静脉血栓措施实施情况 PDCA后不同层级护理人员对下肢静脉血栓预防认知及措施实施情况差异不大。分析原因可能与科室建立健全的培训机制和考核制度有关。科室管理人员通过督促护士主动强化学习相关内容，实现理论与实践结合，最后用考核方式检验培训效果，帮助管理者根据考核反馈的结果及时改进［7］。由于不同级别人员的医学知识基础不同，对于知识的接受效果不同，在对其进行知识培训时应考虑对不同职务医务人员区别重点进行培训。在选定主题后，全员对于拟定针对性强和操作性强实施对策开展了多次讨论，尤其在第一次PDCA循环，发现不同层级护理人员培训的整体效果并不理想，在此结果上进行分析和讨论后决定采用团队模拟训练的方法提高实施效果。邹扬等［8］研究指出，模拟教学中团队能力的培养已成为一种趋势。

3.4 有效降低术后下肢静脉血栓的发生率 彩色多普勒超声检查发现，术后病人DVT发生率由PDCA前的10.58%降为PDCA后的4.23%。说明PDCA循环管理可以有效改善手术室护士下肢静脉血栓预防认知情况和预防病人下肢静脉血栓措施实施情况，这和谢肖霞等［9］运用PDCA循环管理有助于丰富护士的专科知识和技能，规范护士行为研究相一致。

［1］ Nakamura K，Aoki H，Hirakawa T，etal.Compartment syndrome with thrombosis of common iliac artery after gynecologic surgery［J］.The American College of Obstetricians and Gynecologists，2008，112（2）：486－488.

［2］ Eikelboom JW，Karthikeyan G，Fagel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135：513－520.

［3］ Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，etal.American college of chest physicians prevention of venous thromboembolism 8th ed：American college of chest physicians evidence－based clinical practice guidelines［J］.Chest，2008，133：381S－453S.

［4］ Gould MK，Garcia DA，Wren SM.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American college of chest physicians evidencebased clinical practice guidelines［J］.Chest，2012，141（2）：e227s.

［5］ 刘敬峰，郭伟，刘小平.血浆D－二聚体结合 Wells临床评估量表对下肢深静脉血栓形成的诊断价值［J］.中国康复医学杂志，2006，21（3）：231－233.

［6］ 王灵晓，刘翠青.骨科病房预防下肢深静脉血栓形成的护理现状调查［J］.护理管理杂志，2013，13（7）：489－490.

［7］ 游春梅，曾俊，吴治敏.运用PDCA循环提高手术室保洁工作管理质量［J］.护理管理杂志，2009，9（10）：45－46.

［8］ 邹扬，王道珍，等.团队模拟教学在临床技能教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2011，2：12－13.

［9］ 谢肖霞，陈楚芬，等.PDCA循环在四肢深度烧伤患者功能锻炼指导中的应用［J］.护理管理杂志，2012，12（9）：664－666.