授权教育在耐多药肺结核病人治疗中的应用研究

秦艳秋，高春景，席秀娟，张瑞梅，彭韫丽

耐多药结核是目前结核病中最严重的一种类型，发病率呈逐年上升趋势［1－4］，耐多药结核病人化疗时间为24个月，病人因治疗时间长、费用高、治愈率低、病死率高、传染期长、隔离治疗及缺少亲友的陪伴、鼓励与支持，在化疗过程中常出现紧张、恐惧、抑郁、焦虑等不良心理反应。其预后除与治疗有关外，还与病人是否具有良好的自我保健意识和自我管理能力有关。授权教育是一种以人为中心、相互协作的教育方式［5］，帮助病人发展知识、技能、态度和自我意识的教育过程，能促进病人更好地进行自我决策和自我管理［6，7］：其核心内容是使病人承担自我管理的责任，强调以病人为中心，专业人员的责任是给病人提供信息、技术和支持，尊重而不是代替病人的选择［8］。本研究旨在通过以授权理论为指导的耐多药结核健康教育，帮助病人发现自己对自身健康照顾的责任以及开发自我照顾的潜能［9］，以激发和提高病人的自我管理能力及自我效能［10］，增强病人的心理应对能力［11］，达到病人作出行为改变、稳定控制结核病的目的。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年6月—2013年5月，将94例耐多药肺结核病人随机分为观察组和对照组各47例。研究实施过程中，观察组退出3例，脱落率为6.38%：对照组退出4例，脱落率为8.51%，两组脱落率比较差异无统计学意义。实际完成研究87例，观察组44例，对照组43例。两组性别、年龄、文化程度、病程、经济收入、医疗保障、肺结核控制自我效能量表得分的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组教育方法 实施以授权理论为指导的结核病教育，病人入组后分为多个小组，每组4例～6例。每个小组接受连续4周的结核病授权教育课程，每周l次，每次40min。授权教育结束后病人每月回院复查并随访l次，每次5min～10min，共12个月。随访内容主要包括了解病人结核病灶、血常规、肝肾功能、用药、消毒隔离、饮食、休息、戒烟、运动及其他监测项目管理中存在的问题，协助病人分析相关原因，并制订下一步管理策略与目标。

1.2.1.1 教育方法 第1步：取得病人信任，了解病人最需解决的问题。由责任护士热情接待病人，入院2d内采用个别指导的形式，鼓励病人讨论目前最需解决的问题及其所产生的影响。第2步：协助病人明确自身存在的问题，教育者以小组讨论的形式讲授结核病基本知识、正确治疗方法，发放结核病健康教育手册。指导病人认识疾病的危害性及严重性，进一步明确个体需要纠正的问题及解决措施。第3步：依据自愿的原则，针对不同个体引导和协助病人制订个体化的结核病管理目标与计划。教育者的主要任务是促进病人相互讨论、相互支持，并提供结核病管理的建议与指导，从而制订个体化的结核病管理目标与计划。第4步：评估目标与计划的可行性。在每次课程的结束阶段，教育者需了解病人对所制订的目标与计划的认可程度，对实施目标与计划的信心及准备情况。对病人的正确行为进行强化和督导，使病人在生活与服药习惯上有所改变，增强病人克服困难的动机和信心。第5步：评价目标与计划的达成情况。在上课前评价前一次课所制订的目标及计划的完成情况，分析失败的原因并总结成功的经验，提供解决问题的多种方法，协助其进一步调整目标及计划，逐步使病人建立起自我健康管理的能力，不断发展个人的行动策略。

1.2.1.2 教育技巧 授权教育注重发挥病人在疾病自我管理过程中的主观能动性。因此，在教育过程中应用一些社会心理学方面的沟通技巧就显得尤为重要［12］，如指导性倾听、共情、开放性提问、适时鼓励、教育结束阶段的授权等。

1.2.2 对照组 采用病区常规管理，根据健康教育计划逐项向病人宣教，在病人住院4周内完成。

1.2.3 随访 教育结束后，两组同步进行随访。随访的内容、形式、方法均相同。随访前3d以手机信息的方式群发给病人，因特殊原因不能随访者，与家属联系，约定再次随访。

1.3 评价指标 干预前、干预后4周、第3个月、第6个月、第12个月测评病人的结核病控制自我效能，同时拍摄胸部X线片、检测促甲状腺激素（TSH）。比较干预前与随访12个月时两组各项指标。

1.3.1 健康促进生活方式量表2（HPLP2） 采用陈美燕1997年修订调整的量表，含6个维度（40个条目），采用4级评分法，量表Cronbach’sα系数为0.69～0.84。同时针对耐多药结核病的特异性，在参考文献基础上，自行增加了4个附加条目，用以测量耐多药结核病的特异性健康行为，每个条目采用4级评分法，得分越高表示健康促进水平越高。

1.3.2 自觉健康行为自我效能量表 采用中山大学护理学院翻译并修改的中文版SRAHP量表，该量表共28个条目，4个维度；采用5级评分法。分值越高自我效能就越高。其Cronbach’sα系数为0.95，各分量表的Cronbach’sα系数为0.86～0.89。

1.3.3 临床指标 ①病人痰检指标；②胸部X线片病灶好转率（经1个月住院治疗后病灶出现硬结、钙化或急性病灶吸收大于1／3或空洞缩小1／3以上者视为好转，否则视为疗效不满意）。

1.4 统计学方法 应用PEMS 3.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示；组间比较采用配对t检验；临床观察指标的好转率用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗前与随访12个月健康行为生活方式各维度评分比较（见表1）

表1 两组治疗前与随访12个月健康行为生活方式各维度评分比较（±s） 分

表1 两组治疗前与随访12个月健康行为生活方式各维度评分比较（±s） 分

时间 组别 例数 自我实现 健康责任 运动 适当营养 压力处理 社会支持治疗前 观察组 47 9.83±2.81 6.89±3.56 3.04±2.78 7.85±4.63 10.96±2.21 12.41±2.19对照组 47 9.58±2.43 6.94±3.01 2.23±3.45 8.36±2.35 11.24±1.34 12.33±2.58 t值 0.461 －0.074 1.253 －0.673 －0.743 0.162 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05随访12个月 观察组 44 15.41±5.76 11.24±3.35 5.87±1.26 12.13±1.18 15.42±1.59 15.67±2.34对照组 43 11.68±4.25 9.01±2.43 4.01±3.42 9.79±1.22 12.94±2.68 14.74±1.64 t值 3.431 3.547 3.372 9.094 5.263 2.142 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

2.2 两组治疗前与随访12个月健康行为附加条目比较（见表2）

表2 两组治疗前与随访12个月健康行为附加条目评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前与随访12个月健康行为附加条目评分比较（±s） 分

时间 组别 例数 戒烟限酒 遵医嘱服药 心身放松 出现异常及时就诊治疗前 观察组47 1.97±1.33 2.11±0.87 1.98±1.24 3.24±0.15对照组 47 2.14±0.79 2.09±0.92 2.22±1.57 3.11±0.83 t值 －0.753 0.108 －0.822 1.057 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05随访12个月 观察组 44 3.74±1.37 5.67±1.03 4.03±0.81 5.76±1.51对照组 43 3.01±1.23 4.31±1.32 3.51±1.02 4.72±1.34 t值 2.613 5.365 2.636 3.395 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 两组治疗前与随访12个月自觉健康行为自我效能各维度评分比较（见表3）

表3 两组治疗前与随访12个月自觉健康行为自我效能各维度评分比较（±s） 分

表3 两组治疗前与随访12个月自觉健康行为自我效能各维度评分比较（±s） 分

时间 组别 例数 健康责任 营养 心理安适 运动治疗前 观察组 47 12.56±1.15 10.97±1.11 12.11±0.89 13.58±1.61对照组 47 12.32±1.03 11.04±0.79 12.14±0.92 13.24±1.27 t值 1.066 －0.352 －0.161 1.137 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05随访12个月 观察组 44 16.88±1.60 15.14±0.32 16.71±1.13 16.81±0.94对照组 43 14.62±0.56 13.92±1.01 14.21±0.93 14.62±0.27 t值 8.752 7.631 11.253 14.694 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组治疗前与随访12个月临床观察指标比较（见表4）

表4 两组治疗前与随访12个月时临床观察指标比较 %

3 讨论

3.1 授权教育对耐多药肺结核病人健康行为生活方式及自我效能的影响 研究结果显示，随访12个月时观察组耐多药肺结核病人健康行为生活方式各维度及附加条目、自觉健康行为自我效能各维度得分高于治疗前水平并优于对照组。说明授权教育能较好地提升耐多药肺结核病人的自我效能及健康行为生活方式。表1显示，健康促进生活方式6个维度中，社会支持得分最高，压力处理次之。耐多药肺结核治疗效果差、传染性强，给病人生理和精神带来沉重的打击，影响了他们的日常生活和自尊，容易出现恐惧、焦虑、忧郁心理［13］。护理人员在实施健康行为干预时，应鼓励病人家属积极参与，同时鼓励病人通过网络、通讯等扩大自己的生活空间，减轻寂寞感和孤单感。在附加条目比较中，遵医嘱服药及出现异常情况及时就诊得分较高，其次为心身放松、戒烟限酒。耐多药肺结核病人在健康行为自我效能分量表中健康责任和运动得分较高，其次是心理学安适和营养。授权理论在充分尊重病人的同时，更强调病人的责任与能力，不断激发病人自我健康照顾的动机，扩大他们做出自由选择的机会［14］，并与病人共同制订个体化的目标与计划，因此，当耐多药肺结核病人的权能被激发与增强时，主观上的权能感、对自己生活的控制感也会增强［15］。

3.2 授权教育对耐多药肺结核病人临床指标的影响本研究结果显示，两组病人随访12个月时胸部X线片及痰检阳性均有好转，观察组病人较对照组病人服药依从性及胸部X线片好转更显著。个体自我效能与其行为水平相互作用、相互促进，自我效能与病人的疾病控制状况相关。让个体知觉问题根源，自主选择、自主决策，通过集体讨论确认共同的问题，从而有效地引导病人讨论存在的问题及表达自己的感受，使病人认识到共同的问题，促成集体观点，产生共同的命运感，减少自责与压力，并积极寻找失败的原因，自觉付诸行动，也是授权本质属性的要求。

综上所述，对耐多药肺结核病人实施以授权为指导的健康教育，能提高病人的结核病控制自我效能、肺部病灶及传染性，可为耐多药肺结核病人教育的有效性提供依据，同时可能为其他慢性疾病的健康教育提供借鉴。

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