腹膜透析患者多重耐药菌感染相关性腹膜炎临床分析

付畅 金弢 董庆泽 熊焰

腹膜透析患者多重耐药菌感染相关性腹膜炎临床分析

付畅 金弢 董庆泽 熊焰

目的分析腹膜透析患者多重耐药菌相关性腹膜炎的临床特征及转归情况。方法回顾性分析18例腹膜透析患者多重耐药菌相关性腹膜炎的临床特征及转归。结果11例革兰氏阳性球菌感染者经治疗后7例治愈， 1例死亡， 3例转血液透析；7例革兰氏阴性杆菌感染者中4例治愈， 2例转血液透析， 1例死亡。结论多重耐药菌相关性腹膜炎症状重， 预后差， 建议使用敏感抗生素治疗， 延长疗程。

腹膜透析；多重耐药菌；腹膜炎

维持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要替代治疗方法之一， 由于其简单安全、容易操作、适宜家庭操作等， 被患者广泛接受［1］。腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析比较严重而常见的并发症， 有研究报道大约16%的腹膜透析患者死亡与腹膜炎相关［2］。近年来由多重耐药细菌造成的感染发病率逐渐升高， 从而造成多重耐药菌相关性腹膜炎比例增高。本研究回顾分析本院PDAP患者的临床资料， 用以指导临床。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2014年6月本院腹膜透析中心发生PDAP的18例患者为研究对象， 细菌培养结果均为多重耐药菌， 共发生23例次腹膜炎， 18例患者中11例革兰阳性球菌感染， 其中10例出现1次腹膜炎， 1例出现3次腹膜炎；7例为革兰阴性杆菌感染， 其中4例出现1次腹膜炎， 3例出现2次腹膜炎。所有患者均有腹痛， 腹膜流出液浑浊， 16例次发热， 体温37.0～38.5℃， 革兰阴性杆菌感染者均发热。腹膜透析流出液白细胞计数0.3～3.7×109/L。患者均为慢性肾衰竭， 在本科置管， 采用百特公司葡萄糖透析液进行透析， 透析剂量4～8 L/d， 且均规律随访。18例患者中男10例，女8例， 年龄39～78岁， 平均年龄（55.3±13.6）岁。平均CAPD时间（23.6±15.8）个月。原发病为慢性肾炎4例、糖尿病肾病7例、高血压肾病4例、药物性肾病1例、多囊肾2例。

1.2 诊断标准与致病菌培养鉴定 按照国际腹膜透析协会（ISPD）指南［2］， PDAP的诊断标准为：①腹痛和（或）透出液浑浊， 伴或不伴发热；②腹膜透析流出液中白细胞计数＞0.1×109/L，中性粒细胞分数＞0.5；③腹膜透析流出液培养有病原微生物生长。符合以上3项标准中的2项即可诊断为PDAP。进行腹膜透析流出液致病菌培养及鉴定时， 先留取腹膜透析流出液（至少留腹2 h以上）行腹水常规检查， 同时留取10 ml腹膜透析流出液接种于血培养瓶中。应用美国BD公司BATEC9240全自动血液增菌培养仪培养监测， 阳性报警后分离培养。致病菌鉴定采用法国生物梅里埃VITEK2-COMPACT系统。

1.3 治疗方案 腹膜炎的初始方案采取一代头孢联合三代头孢， 1次/d， 腹腔内用药。待病原学结果回报后选用敏感抗生素。培养为表皮葡萄球菌者予以更换腹膜透析管；经足量敏感抗生素治疗5 d病情仍难以控制者建议更换腹膜透析管或拔管， 若患者因各种原因无法换管或拔管， 则继续应用抗生素治疗。

1.4 腹膜炎转归 ①完全缓

解（指腹膜炎经过有效治疗后完全治愈， 临床症状消失、腹膜透析流出液澄清， 白细胞计数≤0.1×109/L，中性粒细胞分数≤0.5， 病原学检查阴性， 且腹膜炎没有复发或再发）；②拔管转血液透析；③发生腹膜炎相关性死亡（指患者因活动性腹膜炎死亡， 或因腹膜炎住院而死亡， 或腹膜炎发生2周内死亡）［3］。

2 结果

2.1 多重耐药菌分布及药敏情况 23例次多重耐药菌中革兰阳性球菌13例次， 革兰阴性杆菌10例次， 见表1。各种致病菌耐药率见表2。

表1 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌构成（n）

表2 各种致病菌耐药率（n， %）

2.2 治疗结果 11例革兰阳性球菌感染者经治疗后7例完全缓解， 其中4例表皮葡萄球菌感染者更换腹膜透析管， 1例金黄色葡萄球菌感染患者因继发心力衰竭死亡， 2例因腹膜广泛粘连、1例因继发真菌感染转血液透析；7例革兰氏阴性杆菌感染患者中4例完全缓解， 1例因腹膜失超滤、1例继发真菌感染转血液透析；1例因败血症休克死亡。

3 讨论

腹膜炎是腹膜透析疗法的主要并发症。近年来由于严格无菌操作及连接系统不断改进， 其发生率由6.3次/患者年降至0.5次/患者年。多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）， 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来， 由于抗菌药物的广泛使用， 多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌， 多重耐药细菌感染也成为全体临床医生面临的难题。

近年来随着腹膜透析患者的老龄化， 全身基础疾病多，机体免疫能力低下、腹腔及全身多次使用抗炎药物， 使得PDAP患者腹膜透析液培养中ESBLs检出率呈逐年增多的趋势。ESBLs是由广谱β-内酰胺酶经1～4个基因位点突变而形成， 能水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺环而使之灭活。产ESBLs是革兰阴性杆菌如大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物耐药的最重要和最常见的机制；ESBLs菌株毒力强， 可引起全身炎症反应综合征。本研究发现ESBLs感染的腹膜炎患者发热的发生率与非ESBLs革兰阴性杆菌感染者相比显著增高， 临床症状重， 疗效欠佳， 因此治疗疗程较长， 转归差， 还易继发真菌性腹膜炎。

近几年腹膜炎的致病菌谱发生了变化。Huang等［4］回顾分析了过去26年间腹膜炎致病菌谱的变化， 发现尽管革兰阴性杆菌的比例有所增加， 但是革兰阳性球菌仍然是主要的致病菌。最常见的是表皮葡萄球菌腹膜炎， 其次为金黄色葡萄球菌。此外研究显示， 表皮葡萄球菌最易于在硅胶表面形成细菌生物膜， 此膜既可给内层细菌提供营养， 又可防止抗生素进入杀死细菌， 因此2010年国际腹膜透析协会关于腹膜透析相关感染的建议［2］明确指出：表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成， 更换腹膜透析管是最好的治疗方法。本文对4例表皮葡萄球菌感染者予以更换腹膜透析管后腹膜炎均完全缓解。其他阳性球菌仅对万古霉素、左旋氧氟沙星敏感， 系统治疗后仅有3例完全缓解，死亡1例， 转血液透析3例， 治疗效果不理想。

近年来多重耐药菌感染相关性腹膜炎的发生率逐年递增。由于耐药性高， 症状重， 因此预后差， 建议对该类患者使用敏感抗生素治疗， 且疗程需延长， 如需拔管或换管应尽快手术， 以最大限度保护腹膜， 减少腹膜透析退出率和死亡率。

［1］ 余学清．中国腹膜透析的现状及我们的应对之策.中华肾脏病杂志， 2014， 20（6）:389-390.

［2］ Li PK， Szeto CC， Piraino B， et al.Peritoneal dialysis-ralated infections recommendations:2010 update.Perit Dial Int， 2010， 30（4）: 393-423.

［3］ 张蓓茹， 田密， 于锐， 等.单发性和多发性腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征及预后对比分析.中国全科医学， 2014，17（8）: 879-882.

［4］ Huang ST， Chuang YW， Cheng CH， et al.Evolution of microbiological trends and treatment outcomes in peritoneal dialysis-related peritonitis.Clin Nephrol， 2011，75（5）:416-425.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.151

2014-11-14］

110013 沈阳市红十字会医院

金弢