继发性甲状旁腺功能亢进手术术中快速甲状旁腺激素测定33例临床分析

韩树坤

继发性甲状旁腺功能亢进手术术中快速甲状旁腺激素测定33例临床分析

韩树坤

目的探讨术中甲状旁腺激素（PTH）测定在继发性甲状旁腺功能亢进手术中的应用效果。方法33例患者术中应用甲状旁腺激素测定指导继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺次全切除术， 分析患者术前、术后相关并发症和血液指标变化。结果术后30例患者符合手术成功标准， 甲状旁腺激素恢复正常， 与术前相比， 血磷、血钙均下降（P＜0.01）。结论术中甲状旁腺激素测定指导继发性甲状旁腺功能亢进手术是安全有效的方法。

继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺激素；手术

慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism， SHPT）， 是指慢性肾脏病出现肾功能减退时由于1， 25（OH）2D3减少、高血磷、低血钙等因素刺激甲状旁腺使之增生肥大并分泌过多的甲状旁腺激素， 所引起的钙、磷和骨代谢紊乱及心血管、神经肌肉、皮肤等多系统损伤的一组临床综合征。其升高的PTH加重钙、磷和骨代谢紊乱， 可引起多系统病变， 与慢性原有肾脏病互为因果构成恶性循环，是导致患者死亡的独立危险因素。近年来随着透析患者生存期的延长， 需要甲状旁腺切除术治疗SHPT患者数量明显增加。传统甲状旁腺次全切除手术是切除了1/2的甲状旁腺，易造成持续性和复发性甲状旁腺功能亢进或甲状旁腺功能低下。继发性甲状旁腺功能亢进的手术行术中甲状旁腺激素测定（intraoperative parathyroid hormone assay ， IOPTH）， 在国外已广泛应用于SHPT手术并取得成功， 国内也有少数文献报道。此方法能够在术中监测残留的甲状旁腺的分泌功能， 可及时终止手术， 并避免SHPT患者术后出现甲状旁腺功能亢进复发或低下。本研究总结了2012年7月～2014年7月期间辽阳市中心医院肿瘤外科收治的SHPT患者33例， 均采用上述方法指导手术， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例患者， 男16例， 女17例， 年龄32～73岁， 平均年龄（45.5±11.8）岁。均行血透， 透析时间17～160个月， 平均透析时间（83.2±52.3）个月。33例均表现为严重骨痛。

1.2 手术适应证及手术方法 适应证：①高水平甲状旁腺激素（iPTH＞800 pg/ml， 正常值10～60 pg/ml， 放射免疫法测定）。②活性维生素D治疗抵抗或无效。③影像学检查发现有1个以上旁腺明显增大（＞1 cm）。④放射学检查发现有纤维性骨炎或骨代谢指标， 提示高转运骨代谢。本组均全身麻醉下行双侧颈部探查， 依据先右后左， 自下而上的顺序探查甲状旁腺的所在位置， 行甲状旁腺次全切除术。

1.3 IOPTH方法 采集血样为周围静脉血， 抽取3 ml/次置乙二胺四乙酸抗凝管（EDTA试管）中送检。第一次采血时间：麻醉后切开皮肤前。所测得的PTH值为PTH0；第二次采血时间：最后一个旁腺次全切除后10 min。所测得的PTH值为PTH10。PTH10除以PTH0后算得PTH的下降百分比， 即 PTH10/PTH0。PTH化验采用电化学发光法， 试剂盒由瑞典罗氏公司提供。检查时间约20 min， 正常参考值16～65 pg/ml。

1.4 疗效评定评价 参照Seehofer D［1］研究中的IOPTH测定方法及手术成功标准。手术成功标准：①PTH10≤150 pg/ml；②PTH10/PTH0≤30%。符合上述其中一条即终止手术。测定患者术前、术后1 d、术后7 d的PTH、血钙及血磷指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

33例患者中的3例IOPTH比＞30%， 其余均符合上述标准， 手术成功率为90.9%。在成功手术的30例中， PTH0 621.8～3875.0 pg/ml， 平均（1886.3±1264.6）pg/ml， PTH10 154.3～1013.0 pg/ml， 平均（421.8±242.6）pg/ml。PTH10/PTH0为（15.8± 5.26）%（＜30%）。30例手术成功患者术前、术后第1天、术后第7天的PTH、血钙、血磷变化见表1。

表1 30例手术成功患者术前术后PTH、血钙、血磷变化（ x-±s）

3 讨论

目前我国慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进发病率可高达80%， 随着长期存活的透析人群逐渐增多， 其严重性、危害性日益增多。其中50% SHPT患者对药物治疗不敏感， 许多患者表现为严重骨病合并心血管等多系统损伤症状，严重者伴身高缩短或身体畸形， 必须行甲状旁腺切除手术治疗才能阻止病情进展［2］。PTH是甲状旁腺主细胞分泌的含有84个氨基酸的直链肽， 正常人血浆PTH浓度为10～50 ng/L，半衰期多＜10 min。PTH的主要生理作用是维持细胞外液钙的浓度， 主要表现在以下几个方面：①通过肾脏保存钙；②自骨释放钙；③自肠道吸收钙；④促进血磷酸盐下降。甲状旁腺的生理功能是通过PTH作用于体内以骨和肾脏为主要靶器官而发挥其功能的。一般来说， 对肾脏的作用最快， 对骨的作用较慢， 2～3 h才能测出血清钙浓度的变化。PTH通过动员骨钙释放入血、促进肾脏“保钙排磷”而使血清钙浓度升高， 与体内降钙素的作用相对应， 共同维持血清钙的稳定。SHPT晚期甲状旁腺会对低血钙失去反馈， 会表现为高血钙和高磷血症。慢性肾衰患者发生显著的高磷血症时可直接引起严重的低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进症。此外高磷血症本身可作用于PTH基因表达的转录后机制刺激甲状旁腺激素合成。专家共识指出：经过规范的药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷的严重继发性继发性甲状旁腺功能亢进患者， iPTH 1000 pg/ml， 以及经放射性核素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者， 建议实施甲状旁腺手术。而甲状旁腺切除术的方法多种多样， 包括次全切、全切等， 传统手术方式的选择决定于术者的判断。而IOPTH测定方便快捷， 可以快速准确的指导手术切除范围。本研究结果与国内刘新杰等［3］研究IOPTH 在SHPT手术中应用效果类似。目前国内IOPTH在SHPT手术中应用价值的临床研究尚缺乏大宗病例分析和长期追踪报道。尽管近年来关于继发性甲状旁腺功能亢进症的临床研究取得了取得了显著进展， 仍有约60%的患者PTH、血钙和血磷没有得到适当的控制， 临床综合征的进展不能得到有效的阻断。因此SHPT的有效治疗仍有待进一步的研究和解决。

［1］ Seehofer D， Rayes N， Klupp J， et al.Predictive value of intact parathyroid hormone measurement during surgery for renal hyperparathyroidism.Langenbecks Arch Surg， 2005， 390（3）:222-229 .

［2］ 张建荣， 张凌.慢性肾脏病继发性甲旁亢.北京：人民军医出版社， 2010:143.

［3］ 刘新杰， 严文辉.甲状旁腺激素测定在继发性甲状腺功能亢进手术中的临床应用.中国普通外科杂志， 2009， 18（5）:477-480.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.036

2014-11-04］

111000 辽阳市中心医院肿瘤外科