伴有颅内出血和癫痫发作的脑静脉窦血栓形成三例报道

王勤鹰余敏顾勤姜嘟嘟王星赵丽娟邓冰詹青

·病例报告·

伴有颅内出血和癫痫发作的脑静脉窦血栓形成三例报道

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脑静脉窦血栓； 颅内出血； 头痛； 癫痫

脑静脉窦血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种少见的脑血管病，该病是由硬脑膜静脉窦内的血栓所致，年发病率大约为4/100万人～5/100万人[1]，多见于年轻人。由于CVST的危险因素和临床表现多样，因此往往难以识别。头痛是最常见的表现，约10%的CVST可合并颅内出血[2]。CVST患者癫痫发生率文献报道不一，从15.38%～44.3%不等[3-6]。同时合并脑出血及癫痫的CVST报道较少，上海市同济医院NICU自2014年5月至2014年10月连续收治3例同时表现为脑出血并癫痫的非感染性CVST患者，报道如下。

病例资料 3例患者均以头痛起病，明确诊断后均予低分子肝素5 000 u 2次/d皮下注射治疗2周，后序贯华法令口服使INR维持在2.0～3.0。继发癫痫的治疗先安定静脉注射控制症状后，丙戊酸钠静脉(首剂0.4 g静注后1.2 g/d静脉匀速维持)联合口服抗癫痫药(病例1及病例3奥卡西平，病例2丙戊酸钠静脉口服序贯)治疗，5 d后停用静脉丙戊酸钠。3例患者病史特点见表1，影像资料见图1。

表1 3例脑静脉窦血栓患者的病史总结

图1 脑静脉窦血栓患者头颅CT检查和头部MRV影像学检查

讨论 CVST的病因是多方面[7]，危险因素通常归为获得性因素(妊娠、产褥期、口服避孕药物、手术、创伤、癌症、脱水及感染等)和遗传性因素(如遗传性易栓症)。大约8%是由感染引起的[8]。CVST症状和体征多样多变，头痛是常见的表现，其他的表现包括神经功能障碍、意识障碍、癫痫发作等，因此临床上很难早期识别患者。

CVST伴发颅内出血可能与以下机制有关[9]：(1)局部坏死脑组织的持续血流灌注(类似于动脉系统缺血性卒中后的再灌注)导致颅内出血；(2)静脉窦血栓局部的静脉管壁由于承载了过大的灌注压后破裂出血。因此静脉性脑梗塞及脑出血大多对称性分布，脑出血多位于大脑皮层及皮层下区，呈散在条形、新月形、长椭圆形和条带形[10]。该3个病例中，2例出血位于脑叶(其中1例为多灶脑叶出血)，另1例虽为蛛网膜下腔出血，但出血位置与动脉瘤性蛛网膜下腔出血显著不同，具有少量局灶于血栓周围的特点。

部分性或全面性癫痫发作在CVST中远较其他病因导致的出血性卒中多见。CVST患者癫痫发生率文献报道不一[3-6]。在Ferro等[11]研究中，发现幕上的实质病灶，尤其是累及皮质时会增加癫痫发作的风险，上矢状窦和皮质静脉闭塞也会增加癫痫发作的风险，可能原因是这些静脉引流幕上脑实质的静脉血，尤其是运动及感觉区域，提示癫痫发作与运动皮层或其周边皮层损害均有相关性。本文3例患者均在脑出血后继发癫痫，出血病灶2例位于为皮层，1例为脑回表面的蛛网膜下腔出血，与文献总结一致。

由于具有与动脉系统的血管病变不同的发病机制，继发于静脉窦血栓的脑实质损害(颅内出血和颅内高压)常常是可逆的，因此大多数患者一旦病情控制常常能取得满意的疗效。所以早期诊断治疗对预后非常重要。肝素是非感染病因CVST的首选治疗。无肝素使用禁忌证的患者一旦确诊CVST，应尽早使用抗凝治疗，伴有颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证[12]。对于CVST继发癫痫的用药选择，目前没有大型临床试验。本组3例均静脉安定控制症状后静脉丙戊酸钠治疗，逐渐过渡至口服抗癫痫药物治疗；经有效抗凝及抗癫痫药物治疗后均未有复发。治疗后静脉窦再通的概率目前研究较少，一项荟萃分析显示，CVST3个月和1年的再通率分别为84%、85%，大脑深静脉和海绵窦血栓形成再通率最高，横窦血栓的再通率最低，在成人中，闭塞静脉窦的再通与CVST的最终结局无相关性[7]。有研究分析显示早期出现癫痫发作和视乳头水肿为CVST患者预后不良相关[13]。该3例患者抗凝治疗后复查MRV闭塞的静脉窦均没有完全再通，其中1例3月后复查MRV也没能完全再通，但临床症状体征明显缓解，2例完全缓解，1例明显好转。

遗憾的是，目前静脉窦血栓形成从最早症状开始到确诊的时间仍不理想，我国西南地区患者从最早开始出现症状到最后确诊的平均时间为49.71 d[13]，ISCVT试验报道为18.3 d，Sahraian等[14]报道为16.2 d[11]。该3例患者中1例确诊时间长达33 d，1例10 d，最后1例患者因有前2例的经验积累，在病程2 d及时确诊。

目前CVST的诊断主要依据无创影像学检查结果，头部CT往往是头痛患者急诊最先做的检查，CVST可分为直接征象和间接征象，直接征象就是血栓本身征象，CT表现为静脉窦内三角形或条样高密度，增强后可见空三角征/Delta征、条样充盈缺损；间接征象就是血栓伴随征象，包括脑水肿、静脉性脑梗塞、脑出血、脑静脉扩张、以及大脑镰、小脑幕异常强化等[9]。MRI及MRV对CVST高度敏感，可早期显示直接征象、间接征象。常规MRI不仅能显示静脉窦内血流情况、血栓形成不同时期MRI信号演变过程，还可显示脑内的继发改变，如脑水肿、缺血或出血性脑梗死、皮层下多发血肿等[15]。MRV对MRI难以显示的直窦、大脑大静脉及大脑内静脉窦血栓显示较好，有效弥补了常规MRI的不足[16]。常规MRI联合MRV对静脉窦血栓的显示率明显提高[17]，对诊断脑静脉窦血栓形成具有高度敏感性，且无创、方便、易行，是诊断脑静脉窦血栓形成的首选无创检查方法。

CVST发病率低，临床无特异性症状，易误诊为脑炎、动脉性脑梗死、多发性硬化、良性颅高压、脑出血、蛛网膜下腔出血甚至占位性病变[18]。结合该3例患者，当观察到皮层出血、多灶出血、局限的蛛网膜下腔出血时，均应想到CVST的可能，如同时合并前驱性头痛、癫痫，更需警惕CVST的可能性。早期诊断治疗对患者预后意义重大，对疑似患者建议行MRI联合MRV以发现堵塞静脉窦或脑静脉的血栓从而确诊，如果不能施行MRI检查，则可以选用CT扫描联合CT静脉成像。CVST一旦确诊无肝素禁忌证应尽快启动抗凝治疗，抗凝治疗后病情仍然恶化的患者可考虑使用血管内治疗[12]。经抗凝治疗后即使闭塞的静脉窦再通不理想，临床症状体征也会有明显缓解，同时应启动病因筛查及治疗。

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2015-04-13)

(本文编辑：张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.014

200137上海，上海第七人民医院神经康复科1；200065上海，上海同济大学附属同济医院NICU2

詹青，Email：zhanqing@tongji.edu.cn

王勤鹰,余敏,顾勤,等.伴有颅内出血和癫痫发作的脑静脉窦血栓形成三例报道[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2015,1(5)：311-313.