公平与效率视角下医保个人账户去留探讨

方竹瑞　李伊霖　吴彬彬　刘燕飞

摘要：近年来，由于医疗费用节节攀升、个人账户滥用现象严重，医保个人账户的去留成为了争议的焦点。为了探讨个人账户的去留，文章将个人账户的问题归结为对其筹资公平与运行效率的探讨，并分别通过构建效用模型、多元线性回归模型进行分析。得出的主要结论是：对于所有参保者按照工资的2%划入个人账户，会使得不同收入的参保者损失的效用不同，因此筹资缺乏公平；个人账户在存在一定积累程度的基础上，对于医疗费用支出具有抑制作用；个人账户积累作用较弱，且缺乏互济性。虽然个人账户的设计存在一定缺陷，但现阶段个人账户能够抑制医疗费用的增长，且统账结合的医疗保险制度已普遍建立，因此个人账户将在一定时间内将继续存在，并且可以通过调整筹资比例、实行现金共付机制、允许购买补充医疗保险等方式进行完善。

关键词：医保个人账户 筹资公平 边际效用理论 运行效率

一、引言

我国城镇职工医疗保险个人账户制度自1998年起在全国范围内推广，旨在通过建立个人医疗基金积累机制、强化个人参保责任，以制约医疗需求过度释放，进而达到从需方控制医疗费用的目的。随着制度的实施，个人账户滥用现象严重、管理不规范且成本高等问题日益突出，同时医疗费用不断攀升，人们的“看病难、看病贵”问题仍未得到有效解决。因此个人账户的设置是否达到了设置初衷，引发了学界和实务界关于其去留问题的激烈争议。

二、文献综述

目前，学界对于个人账户的讨论集中在个人账户功能与个人账户去留两方面。针对个人账户的功能，王宗凡（2005）认为个人账户加强了个人参保意识，起到了约束不合理医疗消费的积极作用，且个人账户的自我储蓄功能能够缓解将来人口老龄化带来的医疗费用支付压力。另一方面针对个人账户功能的缺陷，魏兴莓，罗哲（2007）则分别论述了个人账户缺乏统筹互济性、约束力。此外，王宗凡（2005）认为个人账户缺乏公平性，即不同人群之间存在着巨大的医疗不平等，体现为弱势人群的医疗费用负担较重。

目前针对个人账户的去留，学者们持有两种观点。一种观点认为统账结合的医疗保险制度已普遍建立起来，突然取消是不现实的，因此个人账户在一定时期内有存在的必要，并可以完善。王宗凡（2005）认为通过扩大个人账户使用范围、约束供方、强化政府责任，可以充分提高其运行效率，弥补其公平方面的不足。魏兴莓、罗哲（2007）提出将部分慢性病纳入社会统筹的范围内，以减轻个人费用负担，促进个人账户资金的有效积累。

另一种观点则明确认为个人账户的设置违背了设计初衷，应该取消。沙洲洲、罗振（2010）基于风险溢价、管制俘获理论对个人账户的低效问题从制度设计到实际运行两个层面进行了分析，认为个人账户不具备风险分散功能、控制医疗费用能力有限，并且管理成本、资金积累闲置浪费和隐性损失都比较高，难以达到设计初衷，主张应淡化并取消个人账户。在实证分析上，申曙光和侯小娟（2011）将个人账户的功能归结为公平与效率两方面，基于广东省三市医保微观数据，认为个人账户筹资不公平，同时弱化个人账户有利于统筹基金的平衡运行，能较好地填补统筹基金缺口，建议逐步取消个人账户。

总体看来，目前针对个人账户的研究仍集中在理论研究层面，缺乏实证分析。文章基于前人的研究成果，将个人账户的问题归结为筹资公平与运行效率两方面，并通过构建效用模型，分析个人账户筹资是否公平；针对运行效率，利用2011年全国31个省份相关数据构建多元线性回归模型，分析个人账户与医疗费用支出是否存在抑制关系，同时对个人账户的互济性、积累性进行分析，在多方面定性定量相结合的分析之下，达到探讨个人账户去留的目的。

三、个人账户筹资公平性分析

目前我国城镇职工医疗保险采取的缴费原则是负担能力原则，要求按照参保人员的负担能力来分担费用，体现为收入多者多缴费，收入少者少缴费。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》规定参保者缴纳基本医疗保险费率为个人月工资的2%。此费率为固定费率，这在表面上看似公平，但从效用理论的角度，此固定费率在收入差距较大者之间缺乏公平。

基于效用理论，缴纳个人账户资金使参保人员货币收入和满足程度减小，即参保者会牺牲部分效用。个人账户效用牺牲体现为资金缺乏流动性，因为所缴纳的费用最终仍归个人所有，但个人账户限制了资金的使用范围，让参保者只能在规定的范围内使用个人账户中的资金。因此，效用牺牲程度可作为衡量参保者缴费负担能力的标准。

由边际效用递减规律可知，效用函数图像是一条经过原点、向上凸起的曲线，其经济学含义是人们效用水平的增加量会随着财富的增加而不断减少，即增加一单位财富获得的效用要少于减少一单位财富损失的效用。

假设A、B两人适用于同一个效用函数，且该效用函数为y=lnx 。如图1所示，A的财富是x1，B的财富是x2，x2>x1，表示B比A富有。若对A与B征收相同比例的费率r之后，则两人的财富变成了（1-r）x1，（1-r）x2。

该图中两种效用减少的比例为 因为x2>x1，所以 ，上述不等式说明在财富减少比例相同的条件下，穷人效用减少的比例要大于富人效用减少的比例。财富越少的人效用牺牲越大，这是不公平的，因此现阶段医保个人账户固定费率的设置缺乏公平。

四、个人账户运行效率分析

所谓效率是指卫生资源的合理配置和有效利用，达到人尽其才，物尽其用的效果。个人账户运行效率的分析要与设计初衷相结合，故应着重分析个人账户对于医疗费用增长是否存在抑制作用，以及是否体现积累性、互济性。

（一）个人账户的设立与医疗费用增长的关系分析

医保个人账户设立的初衷是通过发挥个人账户的积累作用从需方抑制医疗费用的大幅增长。然而自1998年个人账户设立以来，医疗费用节节攀升，如图2，在1998年前后5年内，城乡次均门诊医疗费用年均增幅由1998年以前的5.39%增长到1998年以后的13.97%，年均增幅上升了8.58%。面对医疗费用加速增长的趋势，部分学者定性地认为个人账户没有到其设置初衷，未能有效抑制医疗费用的增长，然而这样的判断需要进一步严谨的分析，因此本文利用大样本并且通过构建多元线性回归模型以判断其之间是否存在抑制关系。

1、样本选择与数据说明

由于研究对象是城镇职工基本医疗保险个人账户，故所选样本为2011年全国31个省份参保城镇职工。数据方面采用2011年全国31个省份“城镇居民人均医疗保健支出”、“个人账户人均结存额”、“城镇居民平均可支配收入”的截面数据。其中前两项数据来自《中国卫生统计年鉴2013年版》，后一项数据来自《中国统计年鉴2012年版》。

2、变量设置

为探讨个人账户的设立对医疗费用的增长是否存在抑制作用，故将城镇居民人均医疗保健支出（PCHE）作为被解释变量；在理论上，个人账户是通过其积累作用从需方抑制医疗费用的增长，故将个人账户人均结存额（IAB）作为解释变量。同时，城镇居民可支配收入越高，所购买的医疗服务、药品价格越高，是影响医疗费用增长的重要因素，为了提高模型整体拟合性，将城镇居民人均可支配收入（PCDI）作为解释变量之一。

3、计量模型构建、检验及分析

本文利用2011年全国31个省份相关数据，构建多元线性回归模型，模型如公式（1）所示。

PCHEt=C0+C1IABt+C2PCDIt+εt（1）

将数据依照上述模型进行OLS回归，结果如表1所示。

由于模型采用的是截面数据，因此需要对模型进行多重共线性、异方差及自相关的检验。经对变量IAB进行辅助回归，得到方差膨胀因子VIF≈1.053，接近于1，表明解释变量之间多重共线性较弱。在对将样本进行GQ检验后，发现在α=0.05的显著性水平上，F*=1.20

OLS估计结果中，C1=-0.100561<0，T=-3.066140<-t0.025（28），表明在2011年，个人账户人均结存额每增加1个单位，城镇居民人均医疗保健支出就能够显著地减少0.100561个单位；C2=0.021269，T=3.614222>t0.025（28），说明城镇居民人均可支配收入能够显著地促进医疗费用支出，是影响医疗费用增长的重要因素之一，优化了模型的拟合程度。

根据实证分析结果，可以看出虽然自1998以来医疗费用支出持续加速增长，但个人账户的设立确实对其起到了一定抑制作用。

（二）个人账户积累作用分析

个人账户积累作用较弱的原因之一是个人账户资金少而需自付医疗费用多。参保职工能利用个人账户进行支付的范围较广，如可用于支付门诊费用、统筹金起付线下费用、住院共担费用。以2008年为例，其中城镇单位在岗职工年均工资收入为29229元，按工资比例3.8%（其中个人缴纳工资的2%，单位将总工资的6%—7%按30%划入个人账户）计算，个人账户年收入约为1110.7元。城市次均门诊费用为312元，个人年均就诊2.7次，则个人每年平均门诊费用为842.4元；城市次均住院费用为8958元，城镇职工住院率为9.2%，住院者平均住院次数为1.3次，住院费用共担比例为36.8%，统筹金起付线下自付比例为当地职工年平均工资的10%，则个人一年平均住院费用为743.85元，故当年城镇职工年均自付医疗费用为1586.25元，2007年末个人账户人均结余为490元，则2008年个人账户累计可使用资金共有1600.7元，若全部使用个人账户资金支付需自付费用，那么个人账户余额仅为14.45元，缺乏积累性。

其次，个人账户乱消费、套现现象的出现也削弱了积累作用。部分参保者认为目前身体健康，无须购买医疗服务，个人账户的钱与其闲置不如套现或购买生活用品。医保个人账户借鉴的是养老保险个人账户，养老保险个人账户支付个人养老金，医保个人账户通过长期积累，为将来就医提供资金支持。养老是绝大部分人所要面临的，然而生病就医却存在一定的概率，这在很大程度上使得身体健康的人愿意将医保个人账户的钱套现，或者购买生活用品，因此医保个人账户的积累性得不到保证。

（三）个人账户互济性分析

个人账户的结存是一种纵向积累机制，只能用于参保人本人医药费用的支付，缺乏统筹基金的横向互助机制，个人账户的医疗保险基金不能转移给患病且贫穷的人，凸显了医保制度的不平等。个人账户由于使用范围局限，互济作用得不到体现，加重了统筹基金压力， 不能让参保者的医疗风险得到更有效的分担。

五、结论与建议

基于对医保个人账户筹资公平与运行效率的分析，得出在有一定积累程度的基础上，个人账户能够抑制医疗费用的增长，同时个人账户缺乏筹资公平性、互济性、积累性。虽然主张废除个人账户的声音很多，而且个人账户确实存在一定问题，但目前就其设计初衷而言，在现有的积累水平下，个人账户对于医疗费用的增长具有抑制作用，达到了目标，而且统账结合的医疗保障制度已经普遍建立起来，相当一部分参保者的个人账户积累了资金，因此突然取消个人账户是不现实的，个人账户仍会在一定时间内继续存在。

为了更好地完善个人账户，可以从优化筹资公平性、加强积累性、扩大互济性三方面着手。个人账户筹资缺乏公平是由于对收入不同者将工资按相同的比例划入个人账户，使得低收入者损失的效用大于高收入者，为了提高筹资的公平性，对于低收入者可实行较低的比例，对高收入者可实行较高的比例。其次，为了加强积累性，可按一定比例，实行个人账户和现金共同支付机制，以防止个人账户滥用。在互济性方面，可允许参保者利用个人账户积累额购买补充医疗保险，真正实现个人账户资金用于社会互济，对于购买补充医疗保险的余额，可允许用来为参保者家庭成员购买大病或住院保险，实现家庭互济。

参考文献：

[1]王宗凡. 基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路[J]. 中国卫生经济，2005，（3）：39—42

[2]罗哲，魏兴莓. 论现阶段医疗保险个人账户存在的必要性[J]. 卫生软科学，2007，（1）：492—494

[3]沙洲洲，罗振. 经济学视角下医保个人账户低效现状探析[J]. 现代经济：现代物业中旬刊，2010，（3）： 4—7

[4]申曙光，侯小娟. 医疗保险个人账户的公平与效率研究——基于广东省数据的分析[J]. 中国人口科 学，2011，（5）：75—83.

[5]姚玉群.浅议我国医疗保险个人账户及对策思路[J].北京劳动保障职业学院学报，2010，（3）：11—15

[6]朱吉鸽，张亮. 浅析“公共卫生服务券”的公平和效率[J]. 医学与社会，2006，12：4—6

（方竹瑞，1994年生，四川绵阳人，湖南大学金融与统计学院。研究方向：保险学。李伊霖，1993年生，辽宁铁岭人，湖南大学金融与统计学院。研究方向：保险学。吴彬彬，1993年生，贵州遵义人，湖南大学金融与统计学院。研究方向：金融学。刘燕飞，1992年生，广西钦州人，湖南大学金融与统计学院。研究方向：保险学）