血浆D-二聚体和血清超敏C反应蛋白在骨折患者术后病情评估中的应用

吴广忠

(南通市通州区第八人民医院检验科，江苏 南 通 2 26361)

血浆D-二聚体(D-dimer，D-D)为交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，其生成或升高反映体内凝血和纤溶系统的双重激活状态，对高凝状态和血栓性疾病的诊断、治疗和预后判断有重要意义[1]。超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)是血浆中的一种C反应蛋白，是一种典型的急性时相反应蛋白，在感染、炎症和组织损伤时可迅速升高，其上升的速度与组织损伤的程度成正相关，其敏感度高。本研究对外科骨折患者入院时、术后3d进行血浆D-二聚体、血清超敏C-反应蛋白及D/H检测，探讨血浆D-二聚体、血清超敏C-反应蛋白及D/H值检测对骨折患者术后发生深静脉血栓的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月至2014年7月在我院手术治疗的外伤骨折患者131例，年龄13～91岁，平均(55±6)岁，男 73例，女 58例，均为外伤所致，无其他疾病，术前均排除出血性疾病、感染性疾病。

1.2 仪器和试剂 D-二聚体的测定采用深圳雷杜生命科学股份有限公司生产的RAC-050全自动血凝仪，试剂为上海太阳生物有限公司生产，参考值<1.0μg/ml；hs-CRP的测定采用 CS1200全自动生化分析仪，试剂盒为上海复星长征医学科学有限公司生产，参考值0～2.0mg/dl。

1.3 方法 分别采集骨折患者入院时和手术后3d静脉血 5ml，其中1.8ml，注入 0.2ml3.8%的枸橼酸钠抗凝真空管内，3000r/min离心取血浆，按照全自动血凝仪的标准操作规程，测试项目校准及质控合格后进行检测，D-二聚体采用免疫比浊法测定，余下3.2ml注入真空促凝管内，分离血清后，采用免疫比浊法进行CRP检测。

1.4 统计学处理 用SPSS18.0软件对结果进行统计学处理，服从近似正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，DVT组与对照组比较采用成组设计资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

骨折患者DVT组与对照组分别与入院时和手术后3d测定血浆D-二聚体、血清hs-CRP值以及D/H值，进行比较，入院时DVT组与对照组血浆D-二聚体和血清hs-CRP值比较差异无统计学意义 (P>0.05)，而D/H比值差异有统计学意义 (P<0.05)，术后3dDVT组与对照组血浆D-二聚体和血清hs-CRP值比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；术后3dDVT组血浆D-二聚体和血清hs-CRP值明显高于入院时，差异有统计学意义 (P<0.05)，而对照组入院时与术后3d血浆D-二聚体、血清hs-CRP以及D/H检测结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1

表1 DVT组与对照组血浆D-二聚体、血清hs-CRP值(x±s)及D／H比值在术前术后不同时期比较

3 讨论

术后感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、DIC等，是创伤骨科术后常见的术后并发症[2]，近年以车祸致骨折为主的严重创伤性疾病随之增多，骨折后损伤组织中所含的组织因子、凝血酶激活物释放入血，同时骨折后亦可损伤血管，导致内源性凝血因子的激活，患者体内处于高凝状态，消耗大量的凝血因子，从而引起纤溶系统的激活，因此骨折患者可能存在高凝状态和纤溶亢进的病理生理变化，导致血浆D-二聚体的升高[3]，血浆D-二聚体是一种已交联的纤维蛋白降解产物，当纤维蛋白的交叉联接被纤溶系统溶解时被释放到血液中，其在血液中的水平，表明体内凝血酶及纤维蛋白的生成情况，其水平的升高表示继发性纤溶的亢进，可作为体内血栓的形成的指标之一[4]，其在血液中稳定性好，敏感性高，特异性强，同时可作为体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的分子标志之一[5]，由于骨折患者在术后，处于一种应激状态，机体抵抗力下降，易合并各种细菌感染，释放内、外毒素，损伤后的血管暴露皮下组分，启动内源凝血系统，释放组织因子，可启动外源凝血系统，多种因素造成机体处于血栓前状态，以及形成微血栓[6]，本组试验中，DVT组和对照组在术后血浆D-二聚体和血清hs-CRP值比较差异有统计学意义，说明当有深静脉血栓形成，机体纤溶系统被激活，血浆中D-二聚体和血清hs-CRP水平随之升高。深静脉血栓发生后可导致患者局部肿胀、活动障碍甚至残疾，目前，临床上外科骨折患者术后通常均采用物理及药物预防措施，但下肢远端DVT仍有发生，骨折后的手术处理显著增加了DVT等并发症发生的危险,特别是下肢骨折患者需长期卧床、制动，这些因素都为术后骨折患者并发DVT等症的危险因素[7]，因此，通过一些检查手段，早期发现DVT，并采取相应预防及治疗措施[8]。临床主要是依据静脉造影术、静脉彩超及磁共振血管造影，来动态监测外科手术后感染、深静脉血栓、DIC等并发症的发生，但上述三种方法对DVT的发生不具有预测性。由于骨折患者手术后，周围软组织的损伤，伤肢活动明显减少甚至无活动，致使骨折的并发症DVT的发生率增高，据文献报道DVT发生率30%~60%，患者一旦发生血栓性疾病，造成原发性骨折疾病加重，使恢复时间加长[9]。为找到骨折患者术后发生DVT变化明显的血清学实验室指标，应对所有骨折患者术后进行D-二聚体筛查，若发现骨折患者术后3d D-二聚体持续升高应警惕DVT、肺栓塞(PE)的发生[10]，应及时进行静脉造影或彩超以明确有无DVT，尽早采取相应措施对症处理[11],其中深静脉血栓形成最常见的是肺栓塞(PE)，急性PE时由于纤维蛋白溶解而使其血浆DD含量增加，蒋明义等[12]的研究结果显示急性PE时血浆DD含量明显增加，对临床上PE发生概率相对较高的患者可进行DD和Fib测定筛选，临床血浆DD水平<0.5mg／L的患者可排除PE，以避免创伤性检查，减少患者经济负担。C反应蛋白是由肝细胞分泌的一种急性时相反应蛋白[13]。健康人群血清中CRP含量很低，当机体组织处在炎症反应期和组织损伤的急性期时体内CRP含量迅速升高。CRP与体内脂蛋白结合，可激活补体系统，使氧自由基大量释放，造成血管内膜损伤，引起血管痉挛，导致局部组织缺氧，因此CRP在骨折患者术后感染发生中既是病因，以是感染加重的因素，其高低可反映感染的严重程度。本研究发现骨折患者DVT组和对照组虽然术前D-二聚体和hs-CRP检测值比较无明显差异，但两者比值比较存在差异，说明D/H水平的异常，是骨折患者术后并发DVT的危险因素之一。DVT组术后与入院时血浆D-二聚体和hs-CRP检测值比较存在明显差异，对照组入院时和术后D-二聚体和hs-CRP检测值比较无明显差异。临床上对于D-二聚体和hs-CRP水平较高，或持续升高的患者，需要进行必要的治疗，来有效阻止骨折患者术后感染、深静脉血栓、肺栓塞、DIC等并发症的发生，由于D-二聚体和hs-CRP均是非特异性指标，所以两者的联合测定可以增加特异性，有助于判断骨折患者(下转第484页)界值。

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