早产儿行PICC术的疼痛干预研究

王盘妹，王金秀，丁雪晶，莫革琴，曹丽萍，瞿敏霞

随着围生医学和新生儿重症监护各项技术的不断发展和完善，许多危重儿和早产儿早期严重并发症得到了有效控制，存活率逐步提高。据统计，有3%～6%的新生儿需要较长时间的住院治疗，由于治疗和护理的需要，住院患儿需接受多次侵入性操作。有足够的证据支持新生儿包括早产儿有疼痛感觉这一事实，医学界逐步意识到危重新生儿，尤其是低出生体重儿生存率的提高不仅取决于先进的技术，还与对其疼痛和应激重视程度的提高有关。现代医护理念已从单纯救治转向同时关注早期抢救和改善远期预后的新型模式［1］。新生儿产生的疼痛刺激将引发患儿对疼痛敏感性长久的改变［2，3］，因此对疼痛的评估和管理被认为是新生儿住院照顾的重要组成部分，甚至有人提出“疼痛”是第五项生命体征。为了减轻早产儿住院期间反复静脉穿刺引起的疼痛，给早产儿提供一个舒适、无过多干扰刺激的生理环境，国内外各医院广泛开展了经外周置入中心静脉导管术（PICC），避免了反复穿刺给患儿造成的静脉损伤及疼痛。但PICC操作技术是一项技术要求高、疼痛刺激强度大的操作，在对患儿进行PICC操作时，医务人员往往忽视了操作本身引起的疼痛带来的不良影响。我科自2011年1月—2013年12月对早产儿行PICC操作时进行疼痛评估及干预，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选择行PICC的早产儿90例，剔除因病理原因禁食或使用镇静剂的病例。非营养性吸吮（NNS）及局部皮肤复方利多卡因乳膏各30例；另外30例为对照组。3组性别、出生体重、胎龄及PICC操作持续时间及操作时患儿出生日龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 固定专职人员进行PICC操作及观察记录。各组病例在出生7d内、病情稳定、安静时进行操作，采用美国BD公司生产的1.9FPICC导管包，选择前臂静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺。在操作前15s、消毒时、穿刺时、送管时、固定时及操作后30s由2名专职人员观察心率、经皮氧饱和度、面部表情（蹙眉动作、挤眼动作、鼻唇沟的深浅变化）的变化。这里所指的操作开始是指从消毒皮肤算起，操作结束是指送管成功、导管固定完成后。NNS组从操作开始给予患儿安慰性奶嘴，直至操作结束。涂抹复方利多卡因乳膏组从操作开始前1h以穿刺点为中心局部皮肤沿血管走向涂以复方利多卡因乳膏，厚度约1mm，面积约1.5cm×3.0cm，上盖密封敷膜。l h后将乳膏洗净，常规消毒皮肤后穿刺。对照组不采用任何干预方法，患儿安静时按PICC操作流程进行操作。

1.2.2 疼痛评估 采用早产儿疼痛评估量表（PIPP）测评。PIPP总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，≤6分通常表示无疼痛，＞12分表示中度、重度疼痛，得分越高疼痛越显著。见表2。

2 结果（见表3）

表1 3组患儿一般情况比较

表2 早产儿疼痛评估量表

表3 早产儿行PICC操作各时段PIPP评分比较（±s） 分

表3 早产儿行PICC操作各时段PIPP评分比较（±s） 分

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3 讨论

本研究结果显示，3组在操作前15sPIPP评分比较无差异，在操作开始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30s外用复方利多卡因乳膏组与对照组、NNS组PIPP评分比较差异有统计学意义，患儿在无干预的状态下经历PICC穿刺操作时存在中度、重度疼痛。NNS组操作开始消毒、穿刺、送管、固定时PIPP评分与对照组比较差异有统计学意义。以往认为新生儿神经系统发育不完善，对疼痛的敏感性差，但近年来许多研究证实，存活的新生儿疼痛神经元在解剖和功能上已经发育成熟。新生儿对疼痛刺激的反应包括自主性反应、激素和代谢反应、行为反应及记忆反应，各类及各种程度的疼痛均会对其生理、心理以及听觉、视觉等产生影响［4］，而早产儿感受疼痛的能力可能比足月儿更敏感［5］。疼痛引起的远期影响有发育迟缓、中枢神经系统的永久损伤以及情感紊乱，尤其对于早产儿，其应激调控系统会发生改变，严重影响脑的发育［6］。因此，预防及控制疼痛对于维持新生儿特别是早产儿的生理稳定性极为重要。PICC保留时间较长，为患儿提供中长期静脉输液治疗，为早产儿、危重症患儿的成功救治开辟了循环通路，在一定程度上避免了反复静脉穿刺给患儿带来的疼痛刺激。但是PICC仍为一种侵入性操作，在留置过程中必然带来疼痛，且比普通静脉穿刺疼痛的刺激强度大、持续时间长（送管过程也是一个疼痛刺激的过程）。结果显示，对照组在PICC操作开始至结束存在着中度、重度疼痛，本研究通过两种干预手段减轻其操作过程中疼痛，效果显著。

NNS是通过刺激口腔触觉、机械感受器提高疼痛阈值，产生镇痛效果，同时还通过吸吮动作给新生儿提供舒适感，增加新生儿调节疼痛的能力，方法简便易行［7］。非营养性吸吮能促进胃泌素、胃动素分泌，改善胃肠转运功能，减少胃肠功能紊乱发生，促进胃肠功能成熟。非营养性吸吮还能加快吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能协调性，在一定程度上使早产儿尽早达到肠道喂养，加快早产儿体格生长［8］。复方利多卡因乳膏是一种能够渗透皮肤的浅表麻醉剂，是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的低溶混合物，解决了其他麻醉剂不能渗透完整皮肤的难题。利多卡因是常用的局部麻醉药，一般药效维持时间1.5h，是短效局部麻醉药；丙胺卡因为目前已知局部麻醉药中时效最长的药物（可达5h以上），麻醉强度为利多卡因的4倍，安全范围较利多卡因大，复方利多卡因乳膏是根据两药的作用特点及临床时效的互补性制备的外用软膏，不含渗透剂、防腐剂、抗菌剂、抗氧剂及激素药物，利多卡因和丙胺卡因的毒性相对较低，临床证明安全性高；两者合用具有起效快、麻醉作用时间长［9，10］，临床广泛应用于各类皮肤手术前的麻醉；乳膏自身为无菌制剂，而且其抑菌性能强于利多卡因、丙胺卡因单一抑菌性能，可快速、显著杀死金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌等，具有简便、安全、有效的止痛效果。Gradin等指出，瑞典已研究使用复方利多卡因乳膏（EMLA）于新生儿是安全的，建议可使用在早产儿和新生儿减缓疼痛的治疗［11］。本研究结果显示，NNS组与复方利多卡因乳膏组比较，在操作开始消毒、穿刺、送管、固定及操作后30sPIPP评分比较差异有统计学意义，说明外涂复方利多卡因乳膏止痛效果更明显，持续时间更久。PIPP采用多个指标进行主客观两方面的综合评估，为多维性的疼痛评估方法，由3个行为指标、2个生理指标、2个相关联指标组成，适用于早产儿急性疼痛的评估。本研究结果说明，早产儿疼痛可用PIPP评分表综合评估，可视为评价早产儿疼痛较常用、较可靠的方法，值得在临床上推广应用。

目前，尽管有大量的研究对早产儿疼痛的管理进行了探索与研究，并取得了一定的效果，特别是非药物性镇痛已经普遍得到了认可，提高了广大医务人员对早产儿疼痛认知的程度，但在药物性镇痛方面需要进一步研究。本研究中外用复方利多卡因乳膏药物的30例早产儿无局部皮肤发红或水肿等副反应，因目前有关早产儿和新生儿使用复方利多卡因乳膏的研究不多，有无一些无法预知的风险及不良反应，这些问题有待于进一步观察研究。在临床上对早产儿疼痛进行干预时应结合患儿病情、刺激的强度和持续时间等因素充分权衡利弊，选择对患儿影响小、效果优、操作简便的措施，以减少和避免因疼痛给患儿带来的不利影响，从而有利于促进患儿的生长发育和身体康复。

［1］蒋梨，李函.疼痛对新生儿的不良影响及干预对策［J］.中国新生儿科杂志，2012，27（5）：289－295.

［2］Taddio A，Katz J.The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood［J］.Paediatr Drugs，2005，7（4）：245－257.

［3］Grunau RE.Long－term consequences of pain in human neonates［M］//Anand S，Stevens BJ，McGrath PJ，etal.Pain in neonates：Pain and research clinical management.2nd ed.Amsterdam：Elsevier，2000：55－76.

［4］Ruth E，Joanne W，Michael F，etal.Procedural pain and preterm infant cortisol response to novelty at 8months［J］.Pediatrics，2004，114（1）：e77－e84.

［5］Carole K.Neonatal nursing handbook［M］.Singapore：Printed in China by People’s Medical Publishing House under Special Arrangement with Elsevier（Singapore）Pte Ltd，2006：83－84.

［6］Mitchell A，Boss BJ.Adverse effects of pain on the nervous systerns of newborns and young children；a review of the literature［J］.Neurosic Nurs，2002，34（5）：228－236.

［7］刘永琴，王汉青，徐芬，等.非药物治疗缓解新生儿疼痛的护理干预［J］.解放军护理杂志，2010，27：484－486.

［8］吴瑞荣，韩永才，田素珍，等，非药物性干预对早产儿生长发育的影响［J］.国际护理学杂志，2009，28（4）：510－513.

［9］于晶，马凤英，常冉冉.复方利多卡因乳膏在妇科手术病人静脉穿刺中的应用［J］.全科护理，2012，10（1A）：28－29.

［10］阮蒙蒙，任丽娜，成健.复方利多卡因乳膏用于术前套管针静脉穿刺的镇痛效果观察［J］.护理研究，2011，25（6C）：1641－1642.

［11］任雪琴.早产儿和新生儿之疼痛处置与护理评估［J］.中外健康文摘，2011，8（35）：279－280.