上肢PICC穿刺外测量置管长度方法研究

黄秋妹，胡敏芝，李莲英，龙碧霄，梁健珍，廖晓华，文健霞，莫翠惠，梁 莹

在多种中心静脉置管方法中，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）以其操作简单、安全、方便、不用麻醉、创伤小、保留时间长、易于维护等优点目前在肿瘤病人化学治疗中广泛应用。PICC穿刺前外测量置管长度关系到管道末端是否准确到达上腔静脉的关键。本科室PICC置管长度外测量先后采用张惠兰等［1，2］测量方法。临床应用发现，该测量法实际置管长度过深，可达右心房，引起病人心悸等不适。为解决此问题，探讨一种更符合人体解剖学结构、操作更简单的、PICC置管更容易到达理想位置的测量方法势在必行，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病人 选择2009年4月—2012年11月在本科室行PICC置管的肿瘤病人227例，其中男174例，女53例，年龄21岁～75岁，平均年龄47.96岁；鼻咽癌207例，乳腺癌术后7例，下咽癌4例，大肠癌3例，食管癌2例，其他恶性肿瘤4例；右上肢置管118例（头静脉6例、肘正中静脉10例、贵要静脉102例），左上肢置管109例（头静脉24例、肘正中静脉11例、贵要静脉74例）。随机分为观察组（113例）和对照组（114例），两组性别、年龄、病种、血管状况、置管肢体等配对条件比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.1.2 护士 由固定的经过培训的高年资护士进行测量和PICC置管术，由配合护士记录相关数据。置管前向病人详细讲解置管目的、方法、配合、并发症、必要的检查等，获得病人及家属的同意，并签署知情同意书，根据病人意愿或血管条件选择右上肢或左上肢血管置管。

1.2 方法

1.2.1 外测量长度操作方法 病人取仰卧位，穿刺侧上臂外展与躯体垂直（90°）。观察组采用“一”字测量法，操作时两上肢测量操作有别：用软尺从右上肢预穿刺点沿静脉走向到对侧（左侧）胸锁关节外侧缘加1 cm，所得长度为右上肢预置管长度；从左上肢预穿刺点沿静脉走向到对侧（右侧）胸锁关节外侧缘加2cm，所得长度为左上肢预置管长度。对照组外测量采用传统“L”型外测量法，第1种方法：操作时用软尺从进针点或预穿刺点沿静脉走向至胸锁关节再向下反折至第三肋间隙［1］；第2种方法：操作时用软尺自穿刺点至右胸锁关节，再向下至第三肋间隙［2］。每种方法测量2次，确定置管长度后，首选贵要静脉，其次选肘正中静脉和头静脉进行穿刺。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 记录外测量所需时间 每位病人测量2次，取其平均值。

1.2.2.2 心脏不良反应观察 置入导管后观察病人置管后的反应，特别是有无胸闷、心悸、心前区不适、心律失常等并记录。

1.2.2.3 确定PICC导管末端位置 置管达测量长度后固定，行胸部后前位标准正位X线片检查确定PICC导管末端位置。

1.2.3 理想位置评价标准 胸片示：PICC导管末端位于上腔静脉（第5胸椎～第7胸椎水平，即T5～T7水平），则为置管成功，T5相当于上腔静脉上段，T6相当于上腔静脉中段，也是PICC置管适宜位置（最理想位置），T7相当于上腔静脉下段。

1.2.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，两种方法的置管长度和测量时间比较采用配对t检验，两组置管效果比较采用精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC导管末端位置比较（见表1）

表1 两组PICC导管末端位置比较例

2.2 两组置管长度和所需时间比较（见表2）

表2 两组置管长度和所需时间比较

2.3 两组病人心脏不良反应比较（见表3）

表3 两组病人心脏不良反应比较 例

3 讨论

3.1 改良法置管成功率高 PICC导管由肘部静脉（如头静脉、肘正中静脉、贵要静脉）上行进入腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉。左、右头臂静脉长度不等，左侧头臂静脉比右侧头臂静脉长，向右下斜越过左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干的前面，至右侧第一胸肋结合处的后方与右头臂静脉汇合成上腔静脉。上腔静脉由升主动脉右侧垂直下行，至右侧第2胸肋关节后方穿刺纤维心包，平第3胸肋关节下缘处注入右心房［3］。国人长度6.03cm～6.08cm，右侧头臂静脉长度在40mm以上，左侧头臂静脉60 mm［4，5］。张惠兰等［1］采用的测量法没有体现出左右上肢测量上的区别，对护士的临床指导不明确，置管后出现过深现象。乔爱珍等［2］采用的测量法虽然体现左右上肢测量有别，但临床实践中按测量结果置管也出现过深现象。本研究根据左、右头臂静脉解剖结构及走向不同以及具体测量至胸锁关节左、右外侧缘进行设计两上肢测量法，测右上肢从右侧胸锁关节到左侧胸锁关节外侧缘＋1cm，其长度刚好等于从右侧胸锁关节上缘到达第二肋间隙中部水平，左上肢头臂静脉比右侧长1cm，测量后顺利穿刺和送管成功，结果显示，观察组达到上腔静脉中下段水平者明显高于对照组。

3.2 改良法置管长度易达到理想位置 上腔静脉由左侧头臂静脉至右侧第1胸肋结合处的后方与右侧头臂静脉汇合而成，相当于T5～T7水平。当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21 mm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动［6］。对于化疗病人而言，最佳的置管部位是T6椎体水平，主要是上腔静脉的血流量大，血流速度是2 000 mL/min～2 500mL/min［7］；化疗药由PICC导管流出进入上腔静脉中部后很快稀释，避免对血管的刺激和血管内膜及心内膜的损伤；上肢位置的变化对PICC导管末端位置有重要影响，在日常生活中，病人置管侧上肢上举、外展、内收，导管末端移位后仍在上腔静脉内，不会出现过深或过浅的现象。表1显示，观察组置管末端达T6水平者明显多于对照组。

3.3 改良法外测量时间较短 外测量就要充分暴露要测量定位的部位和骨性标志。对照组要定位部位有三点一弯（三点预穿刺点、胸锁关节、第三肋间隙；一弯：左侧或右侧倒“L”形 转弯。观察组定位部位只有两点（预穿刺点、胸锁关节），“一”字直线测量，避免转弯；测量工作一步准确到位，简化测量步骤和节省测量时间，提高了置管效率，病人暴露少，方便护士操作。特别是乳腺癌术后病人，如胸部有敷料覆盖或绷带加压包扎，不能充分暴露要测量定位的部位和骨性标志时，对照组寻找肋间隙有一定难度，花费时间多。

3.4 改良法置管后病人心脏不良反应少 PICC穿刺前外测量是否准确关系到PICC导管末端是否到达上腔静脉。袁玲等［8，9］报道，置管长度过短，未达上腔静脉，易发生化学性静脉炎。置管长度过深，甚至插入右心房，可引起病人胸闷、心悸甚至心律失常，主要是PICC导管刺激上腔静脉丛、心脏感应器等引起的不良后果［10］。所以，PICC导管末端位置正确且达上腔静脉对减少PICC各种并发症、维持治疗和病人生命安全等有着非常重要作用，也是每位置管操作护士期望达到的目标。对照组有4例病人出现胸闷、心悸，经调整导管位置（拔出2cm～3cm）后症状消失；观察组无一例发生心脏不良反应。采用改良外测量法置管，导管末端容易达最佳位置，且测量省时、快捷、心脏不良反应少，可作为护士深静脉置管测量指引，值得临床推广使用。

［1］张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学［M］.天津：科学技术出版社，2000：497－498.

［2］乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理［M］.北京：人民军医出版社，2010：30.

［3］柏树令.系统解剖学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：262.

［4］黄应勋.上腔静脉及其主要属支的解剖学观察［J］.卫生职业教育，2004，22（12）：103－104.

［5］王湘军.上腔静脉及其主要属支的解剖学观察［J］.临床与实验医学杂志，2006，6（5）：732.

［6］刑红，贾云.外周中心静脉导管的临床护理常规［M］.上海：上海交通大学出版社，2005：1.

［7］岳丽青，匡雪春.肿瘤科护理查房手册［M］.北京：人民卫生出版社，2014：135.

［8］袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：178.

［9］李莲花.乳腺癌病人PICC置管后并发症的原因及预防［J］.全科护理，2014，12（5）：444－446.

［10］周和清，杨蓓.PICC的 X 光分析［J］.实用医技杂志，2005，12（15）：2009－2010.