持续质量改进在预防病人术中下肢深静脉血栓形成中的应用

秦德华，山慈明，尹红梅，孙 静，鲁 豫，尹慧珍

持续质量改进（continuons quality improvement，CQI）是在质量控制和保证的基础上发展起来的［1］。很多研究将持续质量改进应用于护理以及医院的其他方面的管理，收到了很好的效果。针对下肢静脉血栓的预防问题，美国已将下肢静脉血栓的预防列为美国手术护理改进项目10项指标之一。预防手术病人静脉血栓形成的预防性医嘱指出：手术中病人在麻醉情况下，由于肢体保持固定位置，容易形成血凝块，导致静脉血栓和肺栓塞，甚至造成心脏病发作和脑卒中。越是复杂的手术，这种风险就越高，外科医生的预防性医嘱除了机械手段也包括药物预防。但目前国内仍对术中下肢深静脉血栓的危害和防范认识不足，临床学者普遍认为，下肢深静脉血栓的形成（DVT）的预防比治疗更为重要［2，3］。为了降低病人术中下肢深静脉血栓形成的发生率，改善病人术后治疗和护理质量，提高病人和家属的满意度，2012年12月我科成立质量控制小组，将持续护理质量控制用于预防病人术中下肢深静脉血栓的形成，收到满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我科共有护士123人，主任护师1人，副主任护师2人，主管护师18人，护师45人，护士57人。学历：本科64人，专科55人，在职研究生4人；硕士研究生导师1人。2012年3月—2012年11月CQI实施前在我院接受手术的120例有下肢深静脉血栓形成的高危手术病人为对照组，男100例，女20例；年龄30岁～70岁（6 6.6 0岁±7.3 4岁）；体重（6 0.5 2±5.62）kg；危险因素（1.82±0.73）个。2012年12月—2013年8月采用CQI管理后在我院接受手术的120例有下肢深静脉血栓形成的高危手术病人为观察组，男1 0 4例，女1 6例；年龄3 0岁～7 0岁（6 5.0 8岁±7.21岁），体重（61.26±5.24）kg，危险因素（1.82±0.86）个。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法 2012年12月成立CQI小组，小组成员12人，其中护士长为项目负责人，管理其他成员。对实施CQI管理前预防病人术中下肢深静脉血栓形成措施进行分析，并与手术医生及病人家属交流，收集有关问题，对存在问题进行归纳和总结，由CQI小组制定相应的改进措施。

1.2.2 存在问题 通过团队成员查阅文献，讨论分析得出护理人员缺乏系统的培训、预防病人DVT形成的设备不完善及病人对DVT危害的认知度低，导致预防手术病人DVT的护理措施未能应用于临床。

1.2.3 制定并实施质量改进措施

1.2.3.1 加强医务人员培训 科室组织业务学习，使每位护理人员认识到预防下肢DVT的重要性；重点组织护理人员学习DVT相关理论知识，并进行考核，对考核不合格人员再次培训考核，直至达标；利用护理查房、晨会提问等形式巩固所学知识，要求每位护士掌握对病人健康教育的内容、行为指导及相关护理措施，护士长定期检查监督。

1.2.3.2 使用预防DVT形成的设备 使用方法：腿下垫软保护垫。打开机器，设定治疗模式，仪器会自动检测病人静脉再充盈时间，并自动调整治疗参数，自行运行，操作直至手术结束。注意操作时袖带由下肢足踝开始自下向上包绕，松紧以容纳一指为宜。在使用过程中注意观察袖带松紧度；密切观察肢体皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况。

1.2.3.3 制定健康教育宣传单和行为指导 术前访视时对手术病人进行评估，根据病人的受教育程度、对疾病的掌握情况和对知识的接受能力等特点制定针对性的宣教计划。采取向病人发放下肢静脉血栓知识宣传手册，利用图片、视频等工具，讲解下肢静脉血栓的高危因素、发生原因、形成机制、常见症状以及危害。向病人和家属讲解下肢静脉血栓的预防方法和术后早期运动的必要性，以取得病人和家属的配合。提高病人对下肢DVT的认识及重视程度，使病人自觉锻炼。

1.2.4 评价方法 术中病人入室平卧后用彩色多普勒超声诊断仪HP测量双下肢股静脉平均血流速度，平卧于手术床时双下肢股静脉平均血流速度为（T1），麻醉诱导平稳后为（T2），手术开始后半小时为（T3），手术结束后为（T4），术后第3天和第7天行多普勒超声检查，对病人进行随访，收集数据。比较实施CQI前后病人下肢静脉血栓的发生率，比较各时点双下肢股静脉平均血流速度的变化及护士的操作技能，如预防血栓形成措施的实施情况、护理理论知识掌握率、病人及家属满意度、注意事项知晓率等。由专人对以上问题进行总结，并由CQI小组制订下一步的计划。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施CQI前后DVT发生率比较 彩色多普勒超声检查显示，实施CQI前DVT发生率为10.58%，实施CQI后DVT发生率为4.23%。

2.2 两组病人术中不同时点股静脉平均血流速度比较（见表1）

表1 两组病人术中不同时点股静脉平均血流速度比较（±s） cm/s

表1 两组病人术中不同时点股静脉平均血流速度比较（±s） cm/s

组别 例数 T1 T2 T3 T4对照组 120 20.5±3.4 19.6±3.8 18.3±4.7 20.1±4.1观察组 120 26.6±3.5 24.4±3.1 23.7±4.6 24.1±4.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组各项指标比较（见表2）

表2 两组各项指标比较%

3 讨论

CQI要求以病人的需求作为动力，改变了传统的事后管理方式，采取持续的资料收集、质量评估方法进行质量改进，建立起一套持续改进的新模式［4，5］。手术室护理专业性较强而且涉及内容较多，因此，要求护士不断完善与学习护理知识，熟练掌握护理技术并运用到临床护理中。本研究结果显示，实施持续质量改进病人下肢深静脉血栓的发生率降低，各时点双下肢股静脉平均血流速度增快（P＜0.05），说明实施CQI在预防手术病人下肢深静脉血栓形成中能够更好地改善肢体缺血状态，促进静脉血液回流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血流缓慢现象，从而有效预防手术病人下肢深静脉血栓形成。有研究显示，不同的服务模式病人及家属的满意度亦不同［6，7］。本研究结果显示，观察组护士的操作技能、护理理论知识掌握率、病人及家属满意度、注意事项知晓率均好于对照组。说明实施CQI后显著提高了病人和家属对护士的信任，提升了满意度，促进了护患关系的和谐发展。

［1］赵铮民，王世英.简述医院质量管理新进展［J］.中国医院，2003，7（1）：29－32.

［2］Eikelboom JW，Karthikeyan G，Fagel N，etal.American association of orthopedic surgeons and American College of Chest Physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ：What are the implications for clinicians and patients？［J］.Chest，2009，135（2）：513－520.

［3］William HG，Graham FP，John AH，etal.Prevention of venous thromboembolism：The seventh ACCPC on ferencenn antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126（3suppl）：338.

［4］刘世晴.持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（10）：123.

［5］史亚丽，李彦平，吴爱须，等.持续质量改进在胃癌根治术后病人肠内营养护理管理中的应用［J］.护理研究，2014，28（4A）：1199－1200.

［6］张喜平，罗希芝，曹维杰，等.应用不同服务模式提高输液中心患者的满意度［J］.护士进修杂志，2010，25（15）：1355.

［7］王瑛琳，孙晓静，贾云霞，等.护理持续质量改进与满意度分析［J］.中国实用护理杂志，2007，23（2）：195.