食管癌的食管胃颈部手工吻合230例临床分析

杨广义 苏文中 李晓明 曹景峰 张艳峰 岳光成 梁为民

食管癌的食管胃颈部手工吻合230例临床分析

杨广义 苏文中 李晓明 曹景峰 张艳峰 岳光成 梁为民

目的 比较食管和胃壁局部涂抹蛋白生胶和吻合口外局部减压的手工吻合方式与常规手工吻合方式。方法 同期进行食管癌手术食管胃颈部吻合230例患者, 随机分为研究组(130例)和对照组(100例)。入组患者均行食管胃部分切除食管胃颈部手工吻合术, 研究组采用常规食管胃颈部全层吻合方式, 吻合食管后壁和前壁时都涂抹生物蛋白胶, 颈部手术区域行负压吸引。对照组采用常规手术吻合方式。观察两组患者术后食管胃颈部吻合口瘘的发生、发生后愈合时间、周围组织炎症程度、局部引流量、术后发生胸腔感染导致呼吸衰竭以及术后吻合口狭窄的情况。结果 研究组总引流量、瘘愈合时间少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组脓胸并呼吸障碍发生例数少于对照组, 差异有统计学意义(P=0.017＜0.05)；研究组吻合口瘘发生例数低于对照组, 差异有统计学意义(P=0.003＜0.05)；研究组吻合口狭窄与对照组比较, 差异无统计学意义(P=0.707＞0.05)；研究组周围组织炎症反应较对照组轻。结论 吻合口食管和胃壁局部涂抹生物蛋白胶以及吻合口外局部减压在食管癌食管胃部分切除食管胃颈部手工吻合时能明显减少吻合口瘘的发生, 临床可推广应用。

食管癌手工吻合；生物蛋白胶；颈部吻合口瘘

食管癌仍是目前我国部分地区的主要消化道肿瘤。手术切除仍是早、中期食管癌治疗的有效手段。中、上段食管癌以食管癌切除食管胃颈部吻合为主［1］。食管胃颈部吻合有两种方式, 即手工吻合和吻合器吻合。近年吻合器在食管癌手术中应用已很普遍, 但作为食管癌手术, 手工吻合仍然是各种吻合方式的基础, 具有不可替代的作用。河南省作为食管癌的高发省份, 食管癌发病率高, 手术率高, 在基层医院, 食管癌切除后手工吻合仍是一些医院的常用方式。河南省安阳市肿瘤医院胸一科2006～2013年行食管癌食管胃部分切除食管胃颈部手工吻合的患者230例, 入组患者均行食管胃部分切除食管胃颈部手工吻合术, 对两种手工吻合方式做进一步研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006～2013年行食管癌食管胃部分切除食管胃颈部手工吻合的患者230例, 随机分为研究组(130例)和对照组(100例)。术前检查患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病变, 手术能切除, 术前检查未见明显心、肺疾病不能手术者。研究组左胸左颈部手术70例, 右胸上腹部右颈部手术60例。对照组左胸左颈部手术60例, 右胸上腹部右颈部手术40例。患者中男136例, 女94例；年龄50～72岁, 平均年龄(63.5±6.7)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术过程 具体手术方式：研究组, 食管胃端侧吻合,食管游离达颈部后, 将胃残端缝闭, 于胃部大弯侧最高点留置标记线, 将胃自颈部切口上提, 食管和胃同在颈部切口处。调整上提的胃方向, 防治胃扭转。用4-0线在预计吻合的食管位置上1 cm处行食管后壁和胃大弯侧浆膜层缝合4针, 两端2针, 中间2针。于该线下1 cm处, 预计食管胃吻合处逐层切口食管肌层、黏膜下层和黏膜层, 注意黏膜要多保留一点, 使其回缩后和肌层基本对齐。在胃大弯侧于相对应位置切开和食管最大横经相当的切口。于食管和胃待吻合口处水平横经最大处1-0线缝合2针, 暂不打结。于其中间1-0线缝合2针, 暂不打结。由助手提线, 保证食管全层和胃壁全层对和整齐, 用纱布把两者之间的渗出物擦干净后, 在两层之间注入医用蛋白生物胶, 量不宜太多, 涂满间隙即可。为便于手术操作, 最好用注射器注入。涂匀后, 迅速将3根预先留置线打结, 剪除中间打结线, 保留两端的缝线。后壁因有生物胶的粘合, 对合整齐, 结合紧密, 给予间断缝合吻合口后壁, 针距和边距和常规吻合一致。后壁结束后, 和麻醉师配合留置完胃管和营养管。1-0线间断全层外翻缝合吻合口前壁, 于食管前壁和胃壁大弯侧距吻合口约5 mm处给予4-0线食管肌层和胃壁浆膜层间断缝合4针, 暂不打结。术者和助手提好预置线后, 将吻合口前壁压向食管腔, 提紧预置线,此时在食管和胃壁间形成一间隙。清理干净间隙内的渗出,在此间隙内注入医用蛋白生物胶, 方式和后壁相同。涂匀即可, 迅速打结。此时在吻合口外胃壁和食管壁之间包埋间隙内, 医用蛋白生物胶形成保护膜, 封闭缝合针眼和两侧之间的间隙, 胃腔内的液体和气体不能由小的针眼渗出, 保证了吻合口外的无菌状态。用盐水将手术野冲洗干净后, 于胸廓入口处行胃浆膜层和带状肌的固定, 左右两针即可, 防止有渗出后流入胸腔和纵隔。切口下方放置负压引流管, 管口位于吻合区域。间断缝合皮下和皮肤。在缝合皮下时, 注意快缝合完时, 在皮下和吻合区域间注入医用生物胶, 不易太多,涂满间隙即可。待生物胶基本凝固后负压器再接负压, 防止生物胶被吸出。颈部引流管在患者进食后颈部无异常再给予拔除。

对照组采用常规手术吻合方式, 不用生物胶涂抹吻合口,颈部吻合口给予单纯橡胶引流条, 术后2～3 d后, 渗出物减少后给予拔除。其余对症处理措施, 两者相同。

1.3 观察指标 通过观察两组患者术后颈部吻合口瘘的发生、发生后愈合时间、周围组织炎症反应程度、局部引流量、术后是否发生胸腔感染导致呼吸衰竭以及吻合口狭窄的发生情况, 比较两种手术方式在食管癌手术颈部吻合方面的优缺点。

1.4 统计学方法 采用SAS9.2进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组总引流量、瘘愈合时间少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组脓胸并呼吸障碍发生情况优于对照组, 差异有统计学意义(P=0.017,＜0.05)；研究组吻合口瘘发生例数低于对照组, 差异有统计学意义(P=0.003＜0.05)；研究组吻合口狭窄例数与对照组比较, 差异无统计学意义(P=0.707＞0.05)；研究组周围组织炎症反应较对照组轻。见表1。

表1 两组手术方式的术后情况比较

表1 两组手术方式的术后情况比较

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

项目研究组(n=130)对照组(n=100)χ2P总引流量(ml)30±5a55±7＜0.05脓胸并呼吸障碍2a8 5.674 0.017吻合口瘘3a12 8.709 0.003瘘愈合时间(d) 4±1a15.0±5.5＜0.05周围组织炎症反应轻中或重吻合口狭窄8b5 0.1411 0.707

3 讨论

食管癌手术中颈部手工吻合相对于胸内手工吻合难度较小, 吻合位置表浅, 吻合时层次清楚, 食管和胃壁吻合确切。即使发生吻合口瘘, 也便于颈部切口拆开引流［2,3］。直视下操作, 吻合时方便医用蛋白生物胶在吻合口周围的涂抹。医用蛋白胶由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅹ、Ⅲ凝血因子、钙离子组成, 各组分均匀混合后, 形成乳白色蛋白质凝胶。通过对针眼和线与线之间间隙的密闭, 配合颈部手术区域的负压吸引, 利于渗出的减少, 减少了胃腔向吻合口外气体和胃液的渗出, 皮下组织和食管周围组织粘连更紧密,愈合更牢靠［4,5］。研究组吻合口瘘引起脓性较常规组少, 说明颈部渗出物多和胸廓入口封闭不严是造成颈部吻合口胸腔感染的主要原因。颈部手工吻合, 不需要将胃制成管状, 胃的小弯侧保留较多, 胃部吻合处位于胃壁大弯侧网膜右血管支配区域, 同时胃右血管保留较好, 颈部吻合口处胃壁动脉血液供应较好, 静脉回流充分。这是手工颈部吻合较少发生瘘的解剖学原因, 并且经扩张后恢复好, 未发生扩张引起的吻合口瘘及吻合口出血等严重并发症, 说明该吻合方式还是相当牢固的。目前, 食管癌颈部器械吻合占很大比例, 但是吻合口瘘的发生率仍在一较高水平, 并且发生吻合口瘘引起纵隔和胸腔感染的情况较多, 吻合口瘘发生后, 愈合时间较长。作者个人体会, 颈部吻合, 手工吻合和器械吻合在手术时间上相差不大, 减少了患者的经济负担。在基层医院食管癌颈部吻合仍以手工吻合为主, 食管和胃壁局部涂抹蛋白生胶和吻合口外局部减压的手工吻合方式在颈部吻合有明显优势。

［1］ 王立东, 郑树, 刘宾, 等.河南食管癌高发区居民食管癌色素镜检查及手术标本碘染色结果分析.郑州大学学报(医学版), 2002, 37(6):729-732.

［2］ 邵令方, 王其彰.新编食管外科学.石家庄:河北科技出版社, 2002:8.

［3］ 李晓明, 张艳峰.医用生物蛋白胶在食管胃颈部吻合术中的应用效果观察.山东医药, 2010, 50(43):84-85.

［4］ 马玉龙, 毛永红, 毛学正, 等.医用生物蛋白胶在食管贲门癌术中预防吻合口瘘的应用.肿瘤研究与临床, 2002, 14(4):277-278.

［5］ 马顺然, 杨绍福, 付茂勇.食管癌、贲门癌切除术后机械吻合口出血的防治.肿瘤, 2003, 23(2):167.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.051

2015-01-12］

455000 河南省安阳市肿瘤医院胸一科, 河南科技大学第四附属医院