结节或包块型不典型肺结核CT影像特征及意义

李广明，陈辉

(襄阳市中心医院放射影像科，湖北 襄阳 441003)



结节或包块型不典型肺结核CT影像特征及意义

李广明，陈辉

(襄阳市中心医院放射影像科，湖北 襄阳 441003)

目的 比较不典型结节和包块型肺结核的影像学特征及误漏诊原因。方法 对CT误诊为肺癌的结节或包块型不典型肺结核56例(肺结核组)与病理确诊为肺癌60例(肺癌组)病人的影像学资料进行回顾性分析，比较其CT影像特征。结果 两组毛刺征、分叶征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征和增强情况比较，差异有统计学意义(χ2=8.52～40.95，P<0.01)；肺癌组5～7种征象联合出现率显著高于肺结核组，差异具有统计学意义(χ2=12.97，P<0.01)；肺癌组1种征象出现率显著低于肺结核组，差异有统计学意义(χ2=12.53，P<0.01)。结论 结节或包块型不典型肺结核诊断应与肺癌相区别，多种特异性指标的联合评价对提高鉴别率有益。

结核，肺；肺肿瘤；体层摄影术,X线计算机；延迟诊断

生活习惯的改变、环境污染及抗生素的滥用等造成近些年来我国肺结核发病率有所回升，严重影响病人健康和社会和谐。典型肺结核较易通过CT进行诊断，而不典型肺结核病人在症状、体征、影像学表现、实验室指标等方面多与一般结核特征不相符，给早期诊断带来困难，误诊率与漏诊率较高[1-2]。结节型和包块型肺结核的临床误诊率与漏诊率在不典型肺结核病人中比例较高，需与肺癌细致鉴别[3]。本研究回顾性分析和比较了CT误诊为肺癌的结节型和(或)包块型不典型肺结核与肺癌的CT影像学特征，并分析误漏诊原因，希望为放射科提高诊断水平提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

2010年1月—2012年12月，在我院放射影像科CT诊断为肺癌、但病理检查或抗结核治疗有效而确诊为结节或包块型肺结核病人(肺结核组)56例，男32例，女24例，平均年龄为(34.8±15.6)岁。同期经影像学及病理学诊断为肺癌病人(肺癌组)60例，男34例，女26例，平均年龄为(48.6±13.8)岁。两组病人的一般资料相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①不典型肺结核诊断参照2008年制订的肺结核诊断标准(卫生行业标准WS288-2008)[4]；肺癌诊断参照卫生部2011年版“肺癌诊治指南”[5]；②均行CT胸部扫描，摄片由放射科3名不少于5年临床经验的医师进行评价，意见不一致时经讨论获得统一意见作为诊断结果；③病历资料完整真实。

1.2研究方法

采用西门子公司生产的双源64层螺旋CT扫描仪或16层螺旋CT仪，探头扫描范围自肺尖直至肺底，层厚8 mm，层间距8 mm，螺距1.2 mm，球管旋转时间0.5 s，参考管电流210 mAs，必要时可将层厚拆薄至1.0～1.5 mm。图像分析采用PACS系统，结合纵隔窗和肺窗征象，选取科室内3名资深医师共同阅片，意见不同时细致讨论获得一致结论。阅片内容包括病灶部位、大小、形态、密度、边缘、内部结构及增强情况等，分析误诊漏诊原因。

1.3观察指标

采用自拟量表录入病人CT影像学特征，包括病灶部位、范围、直径、边缘整齐度、毛刺长短、分叶深浅、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征、空洞、钙化、密度均匀程度、强化均匀程度、增强程度等。

1.4统计学处理

采用SAS 12.0软件进行数据分析，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1基本特征

按照病灶部位划分：56例结节或包块型肺结核病灶位于左肺上叶前段2例，左肺上叶舌段6例，左肺上叶尖后段7例，左肺下叶背段3例，左肺下叶基底段9例，右肺上叶前段5例，右肺上叶尖后段9例，右肺中叶4例，右肺下叶前段7例，右肺下叶基底段4例；60例肺癌病灶位于左肺上叶前段3例，左肺上叶舌段7例，左肺上叶尖后段7例，左肺下叶背段4例，左肺下叶基底段10例，右肺上叶前段5例，右肺上叶尖后段9例，右肺中叶4例，右肺下叶前段7例，右肺下叶基底段4例。两组病灶部位分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2CT征象分布特征

两组毛刺征、分叶征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征及显著增强率等征象比较，差异均有显著性(χ2=8.52～40.95，P<0.01)。但两组病灶直径、边缘整齐度、空洞若观火、钙化、密度均匀性强化比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.3联合征象出现特征

对有毛刺征、深分叶征、空泡征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管集束征和显著增强联合出现数量的比较显示，联合的征象越多，发生肺癌的可能性越大，联合的征象越少，发生肺结核的可能性越大，肺癌组5～7种征象联合出现率明显高于肺结核组，差异具有统计学意义(χ2=12.97，P<0.01)；肺癌组1种征象出现率显著低于肺结核组，差异具有统计学意义(χ2=12.53，P<0.01)。见表2。

表1 肺结核与肺癌病人CT征象分布特征比较(例(χ/%))

3 讨 论

不典型肺结核的诊断是临床仍在尝试攻克的一个难题，由于误诊或漏诊所造成的治疗时机延误，不仅给病人带来痛苦和经济损失，也同时为医院的声誉以及我国医疗水平的进步产生负面影响[6-8]。在不典型肺结核病例中，结节和包块型发生率最高，李琦等[9]对85例误漏诊不典型肺结核CT诊断的结果显示，55例为结节或包块型，占64.7%；徐明月等[10]对8例最终确诊的结节或包块不典型肺结核病例的回顾性分析显示，2例出现误漏诊，占25%。肺癌是不典型肺结核临床误漏诊主要的病症，蔡亲磊等[11]报道的26例误漏诊病例中，15例误诊为肺癌，占57.7%。因此，研究结节和包块不典型肺结核与肺癌CT征象的鉴别诊断具有重要意义。

结节或包块型结核为不典型肺结核的常见类型，影像学上较易与肺癌相混淆，造成误诊漏诊。结节或包块不典型肺结核一般扫描见圆形、类圆形或不规则的团块状低密度影，边缘多有波浪形分叶征，部分可见边缘毛刺征及肺结核交界面毛糙征。因此，病灶边缘特征可作为判定结核是否为活动性的重要指标之一[12]。一般邻近结核灶的胸膜多有增厚粘连，也有摄片可见三角形胸膜皱缩影或胸膜凹陷征表现。其中肉芽型病灶由于肉芽组织内有丰富的血供系统，增强扫描可见明显强化，结核球征象常与肺癌相似，从而造成混淆，这是临床对结节或包块型不典型肺结核误诊漏诊的重要影响因素之一[13]。有统计显示，肺癌组织中约80%可见分叶征，而良性肿瘤中仅25%见分叶征，一般恶性肿瘤多见边缘不规则及深分叶状轮廓，而不典型肺结核的深分叶征出现概率较肺癌要小，多表现为浅分叶征，因此分叶征可作为鉴别肺癌与结节或包块型不典型肺结核的重要征象[14]。有报道称恶性肿瘤的毛刺征表现率更高于良性结节，与本组研究结果一致，结节或包块型不典型肺结核病灶的毛刺征一般为长条索状，粗细不均，而肺癌的毛刺征多表现为病灶周围放射状、硬的、短的毛刺，故毛刺征也可作为鉴别肺癌与良性不典型性肺结核的重要指标[15]。凹陷征在肺癌和结核球中均有表现，但肺癌的特点是凹陷胸膜经胸膜凹陷切迹切入结节内部，是诊断肺癌的特异性征象。另外，空泡征与细支气管充气征在肺癌中表现概率较高，尤其是周围型肺腺癌，是高度怀疑为肺癌的征象。当然，将各征象结合评价，对于提高诊断准确率具有重要价值，正如本研究中联合5～7种征象诊断为肺癌的比例最高。

本文病例发生误诊漏诊的原因如下。①病灶出现在非好发部位，CT诊断上易被忽视。②病灶性质较为单一，影像表现缺乏典型性，尤其是出现毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡、支气管充血等与肺癌特征相似，更加大了鉴别难度。③CT探头扫描范围窄，检查不全面，本研究中有1例病人肺结核病灶发生在右肺中叶，由于平扫可见包块且病人有肺不张征，因此被误诊为肺癌。④误诊为转移瘤，比如结节型不典型肺结核如伴有原发性癌症史，则易被误诊。为降低不典型结节和包块型肺结核CT误诊漏诊率，作者认为可由以下方面入手。①阅片时应重视孤立结节包块影、斑片状及片状实变影，伴或不伴肺门及纵隔淋巴结增大等不典型表现。②常规采用薄层扫描，对于合并颈部淋巴结增大者应行增强扫描；如果薄层扫描可见其他肺野沿支气管的结节影，而增强扫描可见粘连和分隔样强化影则均符合结核诊断。③CT与X线平片分叶征应相互对比分析，可降低误诊风险。

目前，肺结核的早期诊断与治疗已经受到广泛关注，由于影像学诊断具有无创性，临床上很受病人喜爱，也能被大多数病人接受和配合。因此，提高CT对不典型肺结核的鉴别率，将为临床带来极大的收益。当然，结合实验室指标、病理诊断等也是进一步提高诊断准确性的重要方法。

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(本文编辑 金利新 于国艺)

NODULES AND MASSES OF ATYPICAL PULMONARY TUBERCULOSIS: CT IMAGE FEATURES AND ITS SIGNIFICANCE

LIGuangming,CHENHui

(Department of Radiology, Xiangyang City Central Hospital, Xiangyang 441003, China)

ObjectiveTo compare imaging features between atypical nodule-and packet-type pulmonary tuberculosis (PTB) and the reasons of its misdiagnosis.MethodsImage data of 56 cases of atypical PTB (PTB group) which were misdiagnosed by CT as having lung cancer due to nodules or masses, and 60 cases of lung cancer confirmed by pathology were reviewed retrospectively. The CT features were analyzed.ResultsThe signs of spiculation, lobulation, vacuole, bronchial gasing, pleural indentation and blood vessel bundle were statistically different between the two groups (χ2=8.52-40.95,P<0.01). In cancer group, the appearance rate of 5-7 above signs was much higher than the PTB group (χ2=12.97;P<0.01). In cancer group, the appearance rate of only one above sign was much lower than the PTB group (χ2=12.53,P<0.01).ConclusionA diagnosis of atypical nodule-or mass-type pulmonary tuberculosis should be distinguished from lung cancer, a combination of multiple specific markers is beneficial to the differential diagnosis.

tuberculosis, pulmonary; lung neoplasms; tomography, X-ray computed; delayed diagnosis

2015-03-02;

2015-07-28

李广明(1973-)，男，主治医师。

陈辉(1974-)，男，硕士研究生，副主任医师。

R521;R734.2

A

1008-0341(2015)06-0692-03