Madelung病临床特征分析及治疗方法的探讨

何晶晶 关丽梅 苏文玲

Madelung病临床特征分析及治疗方法的探讨

何晶晶 关丽梅 苏文玲

目的 分析Madelung病的临床特征并探讨其治疗方法。方法 结合文献分析1例Madelung病患者的临床表现、CT影像检查、诊断、治疗及预后情况。结果 患者主要表现为身体上半部脂肪弥漫性沉积, 颈部畸形和活动受限, 有饮酒嗜好, 并伴有多种内科疾病, 如酒精性肝病、高血压病、高尿酸血症、甲状腺功能减退等。经手术治疗和内科治疗后, 现恢复良好, 无复发及恶变倾向。结论 Madelung病具有特征性CT 表现, 即颈项部、下枕部、上背部皮下有大量脂肪组织蓄积增厚, 其密度和信号强度与正常脂肪相同。本病可采用综合治疗的方法, 除戒酒外, 可将吸脂术与外科手术相结合, 同时积极治疗内科疾病, 这样有利于美观、减少复发及并发症, 且改善预后。

Madelung病；脂肪过多症；多发对称性

Madelung 病(madelung’s disease)也称多发对称性脂肪过多症(multiple symmetrical lipomatosis, MSL), 是由脂肪代谢障碍而引起脂肪组织弥漫性沉积于颈、项、枕、肩、前胸等上半身筋膜间隙的疾病。此病临床上较少见, 多发于30～60岁中年男性, 发病率1/25000(4/10万), 男女比例15～30：1［1］, 地中海地区发病率最高。厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科收治了1例Madelung病患者, 于2007年5月～2013年9月在本科分别行颈部肿物切除术和项部肿物切除术, 现将其报告如下, 以总结Madelung病的临床特征, 并探讨其治疗方法。

1 病例分析

患者, 男性, 63岁, 2007年5月以“发现颈部肿物10年余,项部肿物5年”为主诉来本科就诊。患者最初发现颈项部皮下有肿物, 约花生粒样大小, 并呈进行性增大, 发展至颈项部巨大包块。于本科行“颈部肿物切除术”, 术前各项检查(血尿粪常规、凝血功能、肝肾功、心电图及胸片)均正常, 血压135/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中切除颈部皮下巨大脂肪组织, 大小约20 cm×10 cm×8 cm, 术后恢复良好。现项部肿物巨大, 并向枕部和肩背部蔓延, 患者有颈部压迫感,颈部活动受限, 严重影响外观, 无明显呼吸困难及吞咽困难。故2013年9月再次住院手术治疗。患者已有酗酒嗜好20余年, 每日约2斤白酒。吸烟史30年, 每日约40支, 已戒烟6年。既往有酒精性肝硬化病3年和高血压病2年, 未经治疗,血压波动于140～150/90～100 mm Hg；2011年曾出现食管胃底静脉曲张破裂出血和腹部积水, 经治疗后已恢复。家族中没有类似病史。体格检查：身高176 cm, 体重86 kg, 项部可见巨大肿物, 呈膨胀性生长, 上至枕部, 下至肩背部, 前至斜方肌前缘, 表面皮温皮色正常, 无压痛, 质软, 表面光滑, 边界清楚, 活动度欠佳, 未见异常分泌物(见图1)。颈项部未触及肿大淋巴结。甲状腺无肿大。双侧乳房明显对称增大,较丰满, 未扪及乳腺组织。双侧上臂可见皮下肿块, 欠对称,表面光滑, 边界清楚, 与皮肤无粘连(见图2)。颈部CT检查见：颈后部脂肪大量沉积, 增强后强化不明显, 肌肉萎缩, 其他颈部软组织及甲状腺、气管均未见异常, 颈部淋巴结未见明显肿大(见图3)。颈部彩超检查见：颈项部皮下脂肪层不均质回声团, 范围较大, 深约3.6 cm(左)、3.8 cm(右)、4.2 cm (下方), 彩色多普勒血流图显示, 其内可见稀疏的血流信号。电子胃镜：反流性食管炎, 糜烂性胃炎。胃窦部活检病理诊断：(胃窦)浅表黏膜轻度慢性炎。腹部彩超：肝大, 实质回声增粗；胆囊壁毛糙；右肾囊性病变(囊肿可能)；胰、脾、左肾未见明显异常声像。肝肾功能：尿素8.74 mmol/L, 肌酐132 μmol/L, 尿酸542 μmol/L。甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.89 nmol/L, 游离甲状腺素10.76 pmol/L, 促甲状腺激素8.109 mIU/L, 甲状腺过氧化物酶抗体57.661 IU/ml。甲状旁腺激素：71.0 pg/ml。电子喉镜、肺功能、心电图、胸片、血脂、血糖、糖化血红蛋白：正常。乙肝二对半(-), 丙肝、艾滋、梅毒抗体均(-)。临床诊断：Madelung病；酒精性肝硬化失代偿期；高血压病(1级, 高危)；痛风性关节炎；甲状腺功能减退；肾功能不全；糜烂性胃炎。择日于全身麻醉下行项部肿物切除术。沿项部皮纹做横行切口, 向上、下分离皮瓣,彻底切除项部皮下及筋膜间隙内增生的脂肪及筋膜组织, 冲洗后置引流管, 缝合切口。切除的组织可见表面粗糙, 质中,实性, 呈黄色, 无完整包膜, 大小约23 cm×15 cm×6.5 cm(见图4)。本研究经医院伦理委员会批准, 检查前告知详细信息并征得患者知情同意。

图1 项部大量脂肪堆积

图2 双侧乳房对称性增大,双侧上臂皮下肿块

图3 颈后部脂肪大量沉积

图4 项部切除的增生的脂肪组织

2 结果

术后1周拔出引流管；10 d发现皮下积液, 抽除积液100 ml, 间断拆线；11 d全部拆线；此后每日或隔日换药, 2个月后皮下无积液形成, 切口愈合良好。术后病理报告为：肿物由分化好的脂肪细胞构成, 其间有纤细的纤维结缔组织将其分隔, 部分区域细胞生长活跃(见图5)。术后定期随访,随诊内容包括临床症状、伤口愈合情况、全身状况以及是否复发、恶变等。

图5 肿瘤由分化好的脂肪细胞构成(HE染色×400)

3 讨论

Madelung病是临床上罕见的一种疾病, 自1846年Brodie首次报道以来, 1888年Madelung第一次总结了该病的特征并进行文献报道, 因此命名为Madelung病。至今发病机制尚不清楚, 多数病例没有遗传因素［1］, 有几个假说被提出：如肾上腺素刺激脂解作用缺乏、原发性脂肪细胞表面膜缺乏、棕色线粒体DNA缺乏(遗传性和获得性缺陷)等［2,3］。此病常伴有诸多内科疾病, 如酒精性肝病、高血压病、高尿酸血症、甲状腺功能减退、糖尿病、多发性神经病变等。几乎所有患者均有酗酒史, 所以考虑上述内科疾病可能与酗酒有关,长期饮酒可能为该病的诱因。

本病主要表现为身体上半部脂肪弥漫性沉积, 如双侧颈部、颌下、锁骨上窝、胸骨上窝、项部、枕部、肩部、前胸、上臂等部位, 可见皮下脂肪包块, 无压痛, 边界清楚, 对称性分布；肿物常较大, 导致患者颈部畸形, 活动受限, 有压迫感,呈“牛颈”样外观, 可影响头颈部静脉回流, 引起睡眠呼吸暂停低通气综合征, 重者出现发声困难、吞咽困难及呼吸困难［4-6］。此病好发于中年男性, 也可见于女性, 但女性有特殊的性别形态学表现, 典型的Madelung牛颈样外观少见于女性患者, 并较少出现上呼吸道压迫症状, 往往表现为肥胖外貌, 其脂肪堆积常位于上臂和大腿部。高酒精摄入、自主神经病变以及特征性代谢功能紊乱发生率(如高尿酸血症等),男女性别无明显差异［7］。

Madelung病具有特征性CT 表现, 即颈项部、下枕部、上背部皮下组织有大量脂肪组织蓄积增厚, 其密度和信号强度与正常脂肪相同。主要累及皮下或筋膜间隙, 位于胸锁乳突肌和斜方肌深面、颈后三角内及涎腺周围, 也可累及锁骨上窝、脊柱旁肌肉和喉的周围等；明显增厚的颈部在前后直径上可能出现桶状或椭圆形, 其内可有线状或网状纤维间隔。增生的脂肪组织无包膜, 呈对称性分布。深部蓄积的脂肪压迫相邻的肌肉、涎腺和大血管, 使之移位变形, 并可使肌肉受压变细［8,9］。通过上述的临床表现、影像学检查和饮酒嗜好等较易诊断；但需与脂肪瘤、脂肪肉瘤、神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、淋巴结肿大、甲状腺肿大、柯兴病等做鉴别诊断；最终确诊需依赖于病理诊断, 肿物由分化好的脂肪细胞构成, 其间有纤维结缔组织将其分隔, 脂肪细胞间可有小血管增生。Madelung病与脂肪瘤的最大区别之处在于前者没有完整的包膜。

Madelung病的治疗, 目前尚无有效的办法。多采用外科手术切除或脂肪抽吸术的方法, 二者是互补的治疗方案。患者应在手术之前了解到二种手术方法的局限性和风险性, 选择哪种手术方式取决于疾病的范围、患者的期望值和医生的手术经验［10］。单纯吸脂术被推荐用于较小肿块的治疗［11］,由于手术伤口小, 可在一段时间内同时治疗多个区域, 切除大量脂肪组织。但增生的脂肪内血运丰富, 术中易出血, 易出现并发症, 故可在超声介导下行脂肪抽吸术, 以免损伤重要的神经血管。此法术后可出现皮肤松弛, 影响美观, 且术后较易复发。外科手术治疗适用于严重影响美观或出现呼吸及吞咽困难的患者［12,13］。术中可充分暴露术野, 增生脂肪切除较彻底, 并发症发生率及术后复发率低, 但手术切口较长,同样影响外观。所以本文推荐治疗本病, 可采用综合治疗的方法。首先, 将吸脂术与外科手术相结合, 术前使用配制好的吸脂膨胀液注入术区脂肪层, 选用合适型号的针头抽吸出已溶解液化的脂肪, 使得肿物体积明显缩小, 再行手术切除,既明显缩短手术切口, 改善外观, 又起到减张的作用, 降低手术难度, 大大缩短手术时间。术中应尽可能彻底切除皮下及组织间隙中增生的脂肪组织, 以减少术后复发。至于此种方法是否比单纯吸脂术或单纯手术切除增加复发率, 尚待进一步研究。其次, 单纯控制饮食和减肥无显著效果, 而戒酒虽无法逆转病变, 但仍有必要, 可降低术后复发率, 并对心血管系统、消化系统、内分泌系统及自主神经系统等疾病有益。否则由酗酒引发的诸多内科疾病会进一步加重, 并且导致脂肪代谢功能紊乱的因素还存在, 可使皮下脂肪再次聚积。除此之外, 还需积极治疗并发的内科疾病。

本例患者此次行项部肿物切除术, 术后7 d拔除引流管,此后出现项部皮下积液, 伤口愈合不良；经反复换药2个月后, 皮下不再形成积液, 伤口完全愈合。Madelung病术后容易形成脂肪液化, 出现皮下积液, 故术中应留置较粗的引流管, 否则引流液通常较多, 引流管容易堵住, 不利于引流。引流管可多留置数日, 待引流液较少(≤5 ml)时再拔除引流管；而且由于项部此部位较特殊, 不易加压包扎, 若过早拔除引流管, 极易形成皮下积液, 大大延长伤口愈合时间。

此患者颈部术后7年恢复良好, 项部术后现已随访10个月,均未有复发和恶变倾向。而国外已有Madelung病恶变的病例报道, 增生的脂肪组织可恶变成粘液样脂肪肉瘤［14,15］。因此Madelung病虽是良性肿瘤, 但也有恶变的风险, 应积极治疗,术后需定期复查随访。根据Enzi等［16］对31例Madelung病患者随访4～26年, 发现8例死亡病例中有3例为猝死, 且猝死者均患有严重的自主神经系统疾病, 而并无冠心病、心肌梗死或其他的心脏疾病。由此可见, Madelung病患者除戒酒和手术治疗之外, 同时应积极治疗自主神经系统等疾病, 养成良好的生活习惯和饮食习惯；这样可改善患者的生活质量,并降低其死亡率。

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Clinical characteristics analysis and treatment method investigation of Madelung's disease

HE Jingjing, GUAN Li-mei, SU Wen-ling.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China.

Objective To analyze the clinical characteristics and explore the treatment method of Madelung’s disease.Methods The analysis was made on the clinical manifestations, CT imaging examination, diagnosis, treatment, and prognosis of 1 patient with Madelung’s disease, along with literature review.Results The manifestations of the patient were diffuse fatty mass in the upper body, neck deformity, restricted motion, drinking habit, and several internal medicine diseases, such as alcoholic liver disease, hypertension, hyperuricemia, and hypothyroidism.After surgery and medical treatment, the patient recovered well without recurrence and malignant transformation.Conclusion The CT imaging of Madelung disease shows the feature of accumulated fat deposited at subcutaneous sites of the anterior or posterior of the neck, the lower occipitalia and the upper back.The density and signal intensity of the excess fat are similar as normal fat.Comprehensive treatments can be applied for the treatment including temperance, combination liposuction and lipectomy, and active medical therapy.That can benefit patient’s outlook, decrease the recurrence and complications, and get favourable prognosis.

Madelung’s disease; Lipomatosis; Multiple symmetry

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.010

2014-09-03］

361000 厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉-头颈外科

苏文玲