心脏summit区的解剖及室性早搏的心电图特点

孙源君 张树龙

心脏summit区的解剖及室性早搏的心电图特点

孙源君 张树龙

心脏summit区包括位于心外膜部和心内膜部的心大静脉(great cardiac vein, GCV)和前室间静脉(anterior interventricular vein, AIV)区、主动脉窦-二尖瓣连接处(aortomitral continuity, AMC)、左冠窦(left coronary cusp, LCC)以及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部区。起源于心脏summit区的室性早搏心电图有其特殊性，术前通过体表心电图定位可能的室性早搏起源，对手术策略的选择具有一定的指导意义。

心脏summit区；室性早搏；射频导管消融；心电图

常见的特发性室性早搏(简称室早)主要起源于右室流出道心内膜，但也有少数起源于左室最高位，我们称之为心脏summit区。该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近，且部分区域表面覆盖厚脂肪层。此处室早的消融不仅风险大，而且消融导管难以到达，故一直被电生理界认为是室早消融的难点。

心脏summit区包括心外膜部和心内膜部，其中，心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉(great cardiac vein, GCV)形成的三角形区域，因心大静脉和前室间静脉(anterior interventricular vein, AIV)都位于此处，该区域又可称为GCV/AIV区；心内膜部包括主动脉窦-二尖瓣连接处(aortomitral continuity, AMC)、左冠窦(left coronary cusp, LCC)及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部(图1)。各部位虽彼此邻近且同属summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略(导管的选择及进入途径等)也不尽相同。若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断室早可能的起源，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。

图1 心脏summit区的解剖结构

1 心外膜summit区室早

心外膜summit区位于左室上部，由左前降支和左回旋支包绕，由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室， 毗邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(left ventricular outflow, LVOT)和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位[1]。

当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假δ波”。有学者提出，当QRS上升支出现假δ波(>34 ms)、QRS波群增宽(>198 ms)和V2导联类本位屈折时间增加(>85 ms)时，可初步判断室早起源于心外膜[2]。另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限(即最大折转指数，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0.55)也提示室早起源于心外膜[3]。

起源于GCV/AIV区的室早(简称GCV/AIV室早)常表现为左束支阻滞图形，胸前移行导联较早，V1导联呈rS或QS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型。尽管也有学者发现Ⅰ导联常表现为r波或无R波可见于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早，LCC室早的V5或V6导联可见S波，GCV/AIV室早的RS间期(QRS波起始至S波谷底间期)及MDI均大于LCC、AMC室早。有研究表明，RS间期>121 ms和MDI>0.55对预测GCV/AIV室早具有较高的价值，其灵敏度均为67%，特异度分别为69%和82%[4]。

GCV将心外膜summit区分为上部和下部，上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织，故也称为消融不可到达区域，而下部则为心外膜导管消融可能到达区域(图2，A、B图分别引自文献[5]、[6])。由此，该区域的室早可分为起源于可到达区室早、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早。Yamada等[7]对27例起源于左室心外膜summit区(其中，19例起源于GCV或AIV内、4例起源于可到达区、4例起源于不可到达区)的室早心电图进行了分析比较，发现通过判断是否伴右束支阻滞图形、移行导联位置、RⅢ/RⅡ、QaVL/QaVR和V6导联是否出现S波，可更精确地推测室早的起源部位：右束支阻滞图形见于所有起源于可到达区的室早和大部分(14/19)起源于GCV或AIV内的室早，而起源于不可到达区的室早无此表现；室早移行早于V1导联者，多见于可到达区、GCV或AIV内起源的室早，而未见于不可到达区起源的室早；起源于可到达区室早的RⅢ/RⅡ和QaVL/QaVR均大于GCV或AIV内、不可到达区起源的室早。右束支阻滞图形、移行在V1导联之前、QaVL/QaVR>1.1和V5或V6导联出现S波，可有效预测室早起源是否可在GCV或AIV内以及可到达区被消融，其敏感性和特异性均在70%以上，而后三者的特异性更是达到了100%。

2 AMC室早

AMC是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕。AMC处的细胞组织学及电生理特性与房室结区域的细胞相似，是公认的潜在致心律失常区域[5]。

AMC室早表现为V1导联呈qR型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈R或Rs型。由于左纤维三角区域的初始除极向量向左，因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现。但根据三角区域的具体位置及范围，室早有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的右束支阻滞型且V6导联无S波[8-9]。Yamada等[10]发现，50%的AMC室早的V1导联呈qR型且V5或V6导联有S波；而V5和V6导联无S波则倾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有学者发现，AMC室早除上述表现外，还具有QRS波时间较短、下壁导联(以Ⅱ导联显著)出现高R波的特点[11]。如上所述，既往对AMC室早心电图的研究结果并不完全相同，而Chen等[12]通过将AMC分为前部和中部，在一定程度上解释了这些差异。他们发现起源于AMC前部的室早，QRS波群呈左束支阻滞图形，胸前移行导联≤V2导联；而起源于AMC中部者，QRS波群则呈右束支阻滞图形[12]。

GCV/AIV区位于左室心外膜，毗邻左主干分叉处，由起始于左前降支上部到第一间隔支前部再到左回旋支外侧的弧线(图2A中黑色虚线)包绕。GCV将心外膜summit区分为上部(图2A中白色虚线包绕，为可到达区)和下部(图2A中红色虚线包绕，为不可到达区)

图2 心外膜summit区(GCV/AIV区)CT成像(A)及其解剖图(B)

Fig.2 The CT imaging(A) and anatomical map(B) of epicardial summit(GCV/AIV)

3 LCC室早

起源于主动脉窦内的室早以LCC室早最常见，因LCC内心肌纤维更为多见，所以更易出现触发激动[13]。解剖结构上显示，LCC可能同时接触到左室出口部心肌的心内膜和心外膜处，此处消融可能会消除起源于此处心内膜和心外膜的室早，故其也是心脏summit区室早消融的重要部位[5,9]。

LCC室早的心电图表现为移行导联较早(≤V2导联)，且V1或V2导联R波宽大，下壁导联出现高R波，Ⅰ导联有S波，V5、V6导联无S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滞图形，V1导联呈rS或RS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS型，或V1导联表现为带有切迹的M或W型，Ⅰ导联呈QS或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]发现，如V1或V3导联R波时限≥QRS波时限的50%且R/S≥30%，也倾向于判断室早起源于LCC。

4 RVOT后部室早

RVOT是特发性室早最常见的起源部位，而RVOT后部接近左冠窦，同属心脏summit区。RVOT室早心电图的典型表现为左束支阻滞图形，伴有额面QRS电轴向下，aVL、aVR导联QRS波群呈QS型。而RVOT间隔部起源室早的QRS更窄，胸前导联移行更早(V3导联或早于V3导联)，下壁导联R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除极向量向左，Ⅰ导联可表现为正向波[20]；需要强调的是，肢体导联电极必须正确放置，以免因其错放于胸壁而非肩膀和四肢而导致Ⅰ导联向量方向颠倒[21]。

对于移行导联在V3导联的室早，临床上常难以判断其究竟起源于LVOT还是RVOT。Betensky等[22]发现了一种新指标，即V2导联移行率，用以鉴别室早的真正起源。V2导联移行率=[V2导联室早时R/(R+S)÷V2导联窦律下R/(R+S)]。以V2导联移行率≥0.6预测为LVOT的准确率为91%；以室早移行导联晚于窦律移行导联来排除LVOT的准确率为100%。

5 结语

心脏summit区的室早有其特殊性，心电图是判断其起源的简单而重要的工具。不同部位起源的室早，其心电图表现相似却有所不同(图3)。由于心脏summit区位置特殊，导管消融操作难度大，因此熟知该区域的心电图表现能够帮助术前推断室早相对更为精确的起源部位，对导管消融有一定的临床指导价值。

图3 心脏summit室早不同起源部位的心电图表现

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(本文编辑：顾艳)

Premature ventricular beats originating from the cardiac summit: anatomical and electrocardiographic features relevant to ablation

Sun Yuan-jun, Zhang Shu-long

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China)

Cardiac summit is a crux area including the region of great cardiac vein(GCV) and anterior interventricular vein(AIV), aortomitral continuity(AMC), left coronary cusp (LCC), and posterior right ventricular outflow(RVOT). Since cardiac summit-originated premature ventricular beats(PVBs) is characteristic in electrocardiogram(ECG), surface body ECG helps to make reasonable ablative strategy before operation by positioning the possible origin of PVBs.

cardiac summit; premature ventricular beats; radiofrequency catheter ablation; electrocardiogram

辽宁省自然科学基金资助项目(2013023032)

116011辽宁 大连，大连医科大学附属第一医院心内科

孙源君，医师，主要从事心脏起搏与心电生理研究。

张树龙，E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.002

2015-01-07)

R540.46

A

2095-9354(2015)01-0009-04