膜性肾病并发血栓的危险因素

庞雅君 曾蕾 李华友

膜性肾病并发血栓的危险因素

庞雅君 曾蕾 李华友

目的 观察经肾活检诊断特发性膜性肾病(IMN)患者其静脉血栓栓塞症(VTE)的发生率并分析其发生的危险因素。方法 89例经肾活检诊断特发性膜性肾病患者, 其中并发血栓25例为血栓组, 另64例未并发患者作为非血栓组。采用64排螺旋CT和血管超声观察VTE的发生率。结果 25例患者出现静脉血栓, 与非血栓组相比, 血栓组24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原、D二聚体、C-反应蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2均高于非血栓组(P＜0.05), 但低蛋白血症、血小板计数低于非血栓组(P＜0.05)。Logistic多因素回归分析显示, D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2、血浆白蛋白是特发膜性肾病患者血栓发生的独立危险因素(P＜0.05)。结论 IMN患者其VTE的发生率为28.1%, 血浆白蛋白、D二聚体和脂蛋白相关磷脂酶A2(LP-PLA2)是其发生的危险因素。

膜性肾病；静脉血栓栓塞症；危险因素

VTE是膜性肾病常见并发症之一, 其中以肾静脉血栓最常见, 而肺动脉血栓往往导致严重并发症, 延长住院时间和增加治疗费用, 甚至威胁患者生命。炎症、长期卧床、手术创伤等是VTE传统的危险因素。目前, 膜性肾病并发VTE的原因尚未明确, 其危险因素是否与既往VTE传统危险因素一致或存在膜性肾病自身特定的危险因素尚未明确。LPPLA2是新型评估血管内皮的特异性炎症因子, 其受其他风险因素影响较少；VTE的发生与内皮炎症密不可分。为此,本文对89例IMN患者应用64排螺旋CT血管成像技术和血管超声技术观察VTE的发生率, 并对VTE组和非VTE组进行比较, 探讨VTE发生的危险因素, 同时, 探讨LP-PLA2与VTE的是否存在相关性, 为临床诊断VTE患者并发血栓提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月～2013年10月在本科住院的89例IMN患者。其中男65例, 女24例, 年龄10～70岁。其中并发血栓25例(血栓组), IMN患者VET发生率为28.1%, 另64例未并发患者作为非血栓组。入选标准：①经肾活检确诊为膜性肾病, 其免疫荧光以IgG4沉积为主, 磷脂酶A2呈阳性；②所有患者未经过低分子肝素、肝素或华法林的治疗；③排除系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征、肿瘤等继发因素导致的膜性肾病；④排除肾活检前血肌酐133 μmol/L患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 记录患者年龄、性别、吸烟史、糖尿病史和既往血栓史, 临床表现主要观察患者有无腰痛、肉眼血尿、急性肾衰竭、呼吸困难、胸闷、咯血, 双下肢肿胀是否对称。实验室指标：记录患者入院时血浆白蛋白、胆固醇、血清肌酐、血小板、血色素、脂蛋白相关磷脂酶A2、 D二聚体、纤维蛋白原情况, 其中脂蛋白相关磷脂酶A2采用血清酶联免疫吸附实验(ELISA)方法测定。CT成像：所有患者均应用西门子64排螺旋CT血管成像技术进行扫描, 扫描范围是胸部至耻骨联合, 对比剂应用低渗非离子型的欧乃派克。

1.3 血栓诊断标准 CT提示深静脉或其分支出现完全或不完全低密度充盈缺损, 肺动脉内1支或多支出现完全或不完全低密度充盈缺损。血管超声发现下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓组血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2和纤维蛋白原比例高于非血栓组(P＜0.05),两组间年龄、糖尿病病史、血栓史、胆固醇、血色素、血小板、血肌酐等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 Logistic多因素回归分析显示, D二聚体、脂蛋白相关磷脂酶A2、血浆白蛋白是特发膜性肾病患者血栓发生的独立危险因素。见表2。

表1 两组患者一般资料比较［±s, n(%)］

表1 两组患者一般资料比较［±s, n(%)］

注：两组比较,aP＞0.05；bP＜0.05

项目血栓组(25例)非血栓组(64例)P年龄(岁)43.64±2.94a33.30±1.70＞0.05糖尿病病史4(16.0)a6(9.4)＞0.05既往血栓史2(8.0)a2(3.1)＞0.05血浆白蛋白(g/L)17.68±1.77b25.30±0.99＜0.0.24 h尿蛋白定量(g/24 h)6.06±1.34b3.09±0.24＜0.05血胆固醇(mmol/L)6.72±0.57a6.42±0.35＞0.05血肌酐(μmolL)77.45±3.65a77.51±2.46＞0.05血色素(g/L)135.04±2.40a136.22±1.43＞0.05血小板(×109/L)308.64±21.00a369.47±12.87＞0.05 D二聚体(mg/L)4.78±0.41b1.57±2.46＜0.05脂蛋白相关磷脂酶A2(ng/ml)597.17±33.68b265.83±22.40＜0.05纤维蛋白原(g/L)6.22±0.40b5.30±0.27＜0.05

表2 危险因素分析

3 讨论

VTE尤其是肾静脉血栓是膜性肾病的常见并发症之一,该并发症的出现势必导致住院时间延长和治疗费用的增加,如果出现肺动脉栓塞甚至会威胁患者的生命。既往有关膜性肾病并发血栓的研究主要通过有创的深静脉造影确诊, 而且随着对比剂肾病发生的风险增高该检查手段也受到限制。随着影像技术的进步和CT血管成像技术在临床的广泛应用,有研究已经证明CT血管成像技术可在临床上代替深静脉造影诊断深静脉血栓, 本研究采用西门子64排螺旋CT进行血管成像, 同时选择非离子型对比剂, 注射一次同时进行多部位扫描, 减少对比剂的用量, 减少肾毒性。关于VET在膜性肾病患者中其发生率各存在较大的差异(29%VS60%)［1,2］, 近期有研究显示, 应用CT血管成像技术诊断VET, 呈肾病综合征的膜性肾病患者VET发生率为36%, 且无一例患者发生对比剂肾病［3］。本研究显示IMN患者VET发生率为28.1%, 与该研究相仿。

炎症、卧床、外科手术、既往血栓病史等是VET常见危险因素, 本研究发现两组在血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量、纤维蛋白原、D二聚体和脂蛋白相关磷脂酶A2方面比较差异有统计学意义(P＜0.05)。其中血浆白蛋白、D二聚体和脂蛋白相关磷脂酶A2是IMN患者发生VET的独立危险因素。膜性肾病因大量丢失蛋白导致低蛋白血症, 血浆胶体渗透压明显下降；又因大量抗凝物质的丢失使肝脏合成能力的增强导致大量凝血因子增多, 纤维蛋白原增多导致血栓形成。D二聚体是体内发生凝血后, 纤溶系统被激活并降解交联纤维蛋白形成的片段。既往研究提示, D二聚体对急性血栓形成的诊断中敏感性高, 特异性低。但本研究提示其为IMN患者发生VET的独立危险因素。脂蛋白相关磷脂酶A2是血小板活化因子乙酰水解酶, 属于磷脂酶家族中磷脂酶A2的一种,是丝蛋白依赖的磷脂酶。脂蛋白相关磷脂酶A2约80%与低密度脂蛋白(LDL)结合, 其水解氧化LDL分子中氧化修饰的磷脂产生的溶血性卵磷脂(Lyso-pc)和氧化性脂肪酸(OX-FA),后者是强烈的致炎因子［4］。脂蛋白相关磷脂酶A2还是针对血管内皮炎症的严重程度的特异性炎症标志物, 直接反应血管内膜炎症程度, 可有效地预警、评估心脑血管栓塞性疾病的发生风险, 而且特异性高, 不受其他风险因素干扰［5,6］。VET形成机制尚未十分明确, 但有研究证明, 炎症-凝血交叉反应的结果是血栓形成的重要基础［7,8］, 本研究提示脂蛋白相关磷脂酶A2是IMN患者VET的独立危险因素, 也进一步证明血管内皮炎症是血栓形成的重要机制。

本研究提示IMN患者VET的发生率为28.1%, 同时提示D二聚体和脂蛋白相关磷脂酶A2是MN患者发生VET的独立危险因素, 因此, 对于IMN患者需注意观察该指标, 尽早进行抗凝预防, 防止VET的发生。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.058

2015-07-10］

524000 湛江中心人民医院肾内科