限制性液体复苏治疗未控制失血性休克的临床观察

徐国平

限制性液体复苏治疗未控制失血性休克的临床观察

徐国平

目的 观察限制性液体复苏治疗未控制失血性休克的临床效果。方法 以武警新疆总队医院第一支队卫生队收治的120例未控制失血性休克患者为研究对象，分为常规液体复苏治疗组(对照组)与限制性液体复苏治疗组(实验组)，每组60例。对比分析两组患者的输液量、病死率及血红蛋白(hemoglobin，HBG)、血小板(platelet，PLT)、红细胞压积(hematocrit，HCT)及凝血酶原时间(prothrombin time，PT)等实验室指标，评价治疗效果。结果 实验组输液量为(846.6±230.4)ml，显著低于对照组的输液量(2835.1±266.6)ml，差异有统计学意义(t=43.7130，P<0.0001)；实验组病死率为11.67%(7/60)，显著低于对照组的28.33%(17/60)，差异有统计学意义(χ2=5.2083，P=0.0225)。实验组患者HBG、PLT、HCT均高于对照组，而PT短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 限制性液体复苏治疗未控制失血性休克能有效改善并维持重要组织器官的血流灌注，为后续治疗赢得时间，降低病死率，并改善预后。

限制性液体复苏；未控制失血性休克

随着交通、建筑业及工业的快速发展，各种事故频发，未控制失血性休克成为临床危重症医学领域的常见病，且发生率呈逐年上升的趋势。尤其是合并多发伤，具有受伤程度重、病情进展快、病死率高等特点，严重威胁人类生命安全[1]。常有患者因快速、大量失血不能及时补充而出现休克，甚至危及生命，因此，早期、快速的液体复苏是目前临床上抢救该类患者的关键所在，以往的救治强调大量液体复苏，使其血压控制在正常水平后转运至外科进行相应的止血治疗[2]。然而随着对该病病理生理认识的进一步加深，有学者提出了限制性液体复苏的理念。限制性液体复苏又称延迟液体复苏或低血压性液体复苏，指控制液体的输入量与输入速度，使得机体血压能维持在一个既能满足组织器官对最低灌注的需求，又不会对机体内环境与代偿机制造成过多干扰的较低范围，从而有效降低出血与后期并发症的发生率。本研究旨在观察限制性液体复苏与常规液体复苏在治疗未控制失血性休克患者中的临床效果，从而为临床上该类患者的治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010-01至2013-01笔者所在医院收治的未控制失血性休克患者120例，其中男74例，女46例，年龄19～70岁，平均(39.6±3.5)岁，从受伤到入院平均(3.4±1.5)h；致伤原因：交通意外伤54例、高处坠落伤32例、锐器伤21例、挤压伤9例、其他4例；所有患者均为未控制性出血，符合失血性休克的诊断标准：患者出现异常兴奋、反应迟钝或淡漠、昏迷等临床症状且常规检查出现脉搏低于50次/min或高于120次/min、脉压低于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量低于30 ml/h中任意2项。其中轻度休克35例、中度休克45例、重度休克40例。按照入院顺序将患者编号，采用随机数字表法以1∶1的比例将患者分配至对照组与实验组，每组60例。两组患者在性别、年龄、致伤原因及休克程度等各方面的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均按国际创伤急救复苏原则进行对症处理，首先快速进行伤情评估，然后建立静脉通道，及时清除患者口腔内的异物以保持呼吸道通畅，吸氧，给予心电血压血氧饱和度监测，严密观察患者生命体征，如神志、皮肤色泽、呼吸、脉搏等，行必要的实验室检查；进一步评估患者有无进行性出血，同时加强保暖[3]。

对照组给予常规液体复苏，及时、尽早地按照3∶1的比例输入平衡液与血浆，以维持机体重要脏器的血供，当患者收缩压达到90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均动脉压在60～80 mmHg时适当减慢输液速度；实验组采用限制性液体复苏治疗，将7.5%氯化钠以4 ml/kg静脉快速输入，并适量输入血浆，当收缩压升到70 mmHg，平均动脉压维持在40～60 mmHg后减慢输液速度。完善对患者的各项检查，并依据其实际情况选择必要的手术治疗。

1.3 观察指标 分别监测并记录两组患者的输液量，实验室指标HBG、PLT、HCT、PT及治疗后患者的病死率。

2 结 果

2.1 两组输液量与病死率的比较 实验组输液量为(846.6±230.4)ml，对照组输液量为(2835.1±266.6)ml，两组比较，实验组显著低于对照组，差异有统计学意义(t=43.7130，P<0.0001)；实验组病死率为11.67%(7/60)，而对照组病死率为28.33%(17/60)，实验组患者病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.2083，P=0.0225)。

2.2 两组复苏后各项实验室指标比较 复苏后，实验组HBG、PLT和HCT均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时PT指标的比较，实验组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组未控制失血性休克患者经液体复苏后各项实验室指标对比 (n=60；

注：实验组为限制性液体复苏治疗组，对照组为常规液体复苏组

3 讨 论

作为创伤后常见且严重的并发症，未控制失血性休克是导致创伤后患者死亡的重要原因之一，临床上多表现为皮肤苍白、冰凉、呼吸急促、心动过速、意识不清、血压下降、外周静脉不充盈及尿量减少等[4]。休克由大量失血引发，失血量占总血量的30%～50%，但其发生不仅取决于失血的量，同时还取决于失血的速度，临床上通常将其定义为快速、大量失血而又得不到及时补充的情况下引发的休克，多见于外伤导致的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂及产后出血[5]。机体在丧失大量血液后，会出现各脏器供血不足，导致内环境紊乱，脏器功能受损。因此，失血性休克对患者的健康造成严重危害，甚至会威胁其生命安全。

对于失血性休克的传统治疗强调早期、快速并足量地向患者体内输入液体，如等张晶体液、胶体液等，以争取在短时间内恢复其循环血容量，升高血压，以维持重要器官的血流灌注，防止休克的进一步发展[6]。然而随着临床医学多次重复实验及对休克病理生理学研究的进一步深入，传统液体复苏治疗所导致的不良反应逐步被重视。Knudson等[7]研究表明，将等张晶体液输入创伤性失血性休克患者体内，约79%分布于血管外组织，进入组织间隙，仅有21%留在血液循环中。证明在大量失血未得到控制前快速大量补液并不能起到显著的治疗效果效果。因此，在有活动性出血的情况下，彻底止血前快速输入大量液体，不仅不能确保重要器官的供血供氧，反而随着大量液体的输入导致血流速度加快，血压上升，影响血管的收缩反应，导致失血加速；并且血液的过度稀释会影响患者的凝血功能，使已形成的凝血块脱落或不易形成凝血块，进而加重出血，对降低患者病死率效果不甚理想；另外，血液的过度稀释还会导致血红蛋白下降，影响组织供氧，进而会加重代谢紊乱与酸中毒[4]。

限制性液体复苏的概念最早由Cannon提出，随后Spinella等[8]研究提出将血压控制在正常偏低的范围，不仅能降低因液体复苏而出现的二次出血，还能保证组织器官的有效灌注，即限制性液体复苏能有效避免传统液体复苏的缺点，为患者的治疗寻找一个平衡点，在彻底止血前限制液体的输液速度与输入量，而在彻底止血后再进行大量液体复苏，旨在确保人体重要器官的基本血液供给，并运用限制性补液的理念将患者血压维持在重要脏器的临界灌注压值，但又不会使患者出现液体输入过快、过多的不良后果，使得机体适应正常代偿机制，利于维持体内环境的基本稳定[9]。临床医学研究表明，限制性液体复苏适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的活动性出血的休克患者。因此，本研究中对于病例的筛选均为外伤患者，并以HBG、PLT、HCT及PT等实验室指标来评价不同液体复苏方法对患者的治疗效果。

关于限制性液体复苏临界灌注压的选择，笔者所在医疗团队通过查阅相关文献，不断分析、总结，将该类患者救治的临界灌注压控制在70 mmHg，取得满意的治疗效果。本研究显示，限制性液体复苏治疗组患者的输液量与病死率均显著低于常规液体复苏治疗组，这与刘同刚[10]、顾松涛等[11]的研究结果一致。限制性液体复苏治疗后患者的实验室指标HBG、PLT、HCT均显著高于常规液体复苏，而PT则显著短于常规液体复苏治疗，这与严四平等[12]研究报道一致。本研究提示限制性液体复苏能有效提高未控制失血性休克患者的存活率，有效维持机体脏器组织的血流灌注与供氧，为后期治疗创造条件，减少并发症，改善患者预后。

综上所述，限制性液体复苏治疗失血性休克能有效改善并维持重要组织器官的血流灌注，为后续治疗赢得宝贵时间，能显著改善预后并降低病死率。因创伤性休克患者个体差异较大，受伤部位、出血量、出血速度等各不相同，因此笔者认为，临床在该类患者的急救中，要结合患者的具体病情及各项实验室检查结果等综合分析，同时做到院前急救、快速转运与院内抢救的无缝连接，以保证抢救的连续性，减少并发症的发生，改善患者预后。

[1] 黄向辉,丘革新,郑 伟.限制性液体复苏治疗失血性休克52例临床分析[J].国际医药卫生导报, 2013,19(19):3018-3020.

[2] 刘传辉.限制性液体复苏治疗失血性休克的临床分析[J]. 当代医学, 2012,18(1):11-12.

[3] 李育兵.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究[J]. 中国现代医生, 2013,51(22):146-150.

[4] 郭 翔.限制性液体复苏治疗失血性休克52例临床研究[J]. 中国农村卫生, 2014(z2):z220-221.

[5] 扈丽媛,焦海涛.限制性液体复苏治疗失血性休克[J]. 实用医药杂志, 2014,31(11):993-994.

[6] 庄良明,郑堂淘.分析限制性液体复苏治疗失血性休克的临床应用[J]. 健康必读(中旬刊),2013,12(1):191.

[7] Knudson M M, Lee S, Erickson V,etal. Tissue oxygen monitoring during hemorrhagic shock and resuscitation: a comparison of lactated Ringer’s, solution, hypertonic saline dextran, and HBOC-201 [J]. J Trauma, 2003,54(2):242-252.

[8] Spinelia P C, Holcomb J B. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock [J]. Blood Rev, 2009,23(6):231-240.

[9] 沈丛林, 朱东波, 龚 辉.关于失血性休克采用限制性液体复苏进行治疗的临床分析[J]. 中国伤残医学, 2014,22(13):136-137.

[10] 刘同刚.限制性液体复苏治疗多发伤伴失血性休克的疗效观察[J]. 求医问药(下半月刊), 2012,10(4):245-246.

[11] 顾松涛,周江帆,杨明东.限制性液体复苏对创伤性休克救治的疗效观察[J]. 中国医学创新, 2012,9(10):19-20.

[12] 严四军,邓波荣,刘 燕,等.限制性液体复苏治疗肺挫伤合并失血性休克的疗效评价[J]. 临床军医杂志, 2010,38(3):354-356.

(2015-03-04收稿 2015-04-09修回)

(责任编辑 付 辉)

Clinical observation on limited fluid resuscitation in the treatment of uncontrolled hemorrhagic shock

XUGuoping.

DepartmentofInternalMedicine,HealthUnit,TheFirstTeamofXinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumchi830000,China

Objective To observe the clinical effect of limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. Methods 120 cases of patients with uncontrolled hemorrhagic shock which were treated in The First Team of Xinjiang Provincial Corps Hospital were selected, and divided into conventional liquid resuscitation treatment group (control group) and limited fluid resuscitation treatment group (experimental group), 60 cases in each group. Patients’ transfusion volume, mortality rate of the two groups, and their laboratory indexes of hemoglobin (HBG), platelet (PLT), hematocrit (HCT) and prothrombin time (PT) were comparatively analyzed, as thus treatment effect was evaluated. Results Transfusion volume of experimental group and control group were (846.6±230.4) ml and (2835.1±266.6) ml respectively, transfusion volume of experimental group was significantly lower than that of control group, the difference was statistically significant (t=43.7130,P<0.0001); mortality rate of patients in experimental group was 11.67% (7/60), while that in control group was 28.33% (17/60), mortality rate in experimental group was significantly lower than that in control group, the difference was statistically significant (χ2=5.2083,P=0.0225). Concentration of patients’ HBG, PLT, HCT in experimental group were higher than those in control group, and PT in experimental group was shorter than that in control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions Limited fluid resuscitation in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock can effectively improve and maintain the blood perfusion in vital tissues and organs, and win precious time for follow-up treatment, can significantly reduce mortality rate and improve prognosis.

limited fluid resuscitation；uncontrolled hemorrhagic shock

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.010

徐国平，大专学历，住院医师，E-mail: 584318869@qq.com

830000 乌鲁木齐，武警新疆总队第一支队卫生队内科

R459.7