72例视神经脊髓炎临床特点及实验室检查分析

房效莉，张进进，吴士文

72例视神经脊髓炎临床特点及实验室检查分析

房效莉1，2，张进进2，吴士文1

目的 探讨视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)的发病特点、临床表现和必要的实验室检查，以提高早期诊断的正确率。方法 回顾性分析武警总医院神经内科72例NMO患者的发病特点、临床表现、病程进展和脑脊液等相关检查，并进行总结分析。结果 (1)平均发病年龄(36.2±10.3)岁，复发-缓解型病程66例，以视神经炎为首发症状40例；(2)血清AQP4抗体的阳性率为90%，脑脊液AQP4抗体的阳性率为69.4%，30%NMO患者自身抗体谱异常，19.4%患者的脑脊液电泳可见寡克隆区带；(3)脊髓核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)中胸髓、颈髓、腰髓受累率分别为84.7%、69.4%和19.4%。结论 NMO以中年女性发病为主，病程多为缓解-复发型，血清和脑脊液中AQP4抗体多为阳性。

视神经脊髓炎；临床表现；实验室检查

NMO是一种选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，临床特点为严重的视神经炎和长节段(>3个垂直节段)横贯性脊髓损害。约90%患者病程以复发-缓解为特征，具有高度致残性，预后差。先前认为NMO是多发性硬化(multiple sclerosis, MS)的一种亚型，AQP4抗体即NMO-IgG自身抗体的发现使得NMO与MS逐渐归于两种不同的疾病[1]。但仍有许多NMO患者血清AQP4抗体阴性，且两者临床表现相似，因此，本研究通过回顾分析72例NMO临床资料，对发病特点、临床表现和实验室检查等方面进行分析，旨在为临床早期诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-01至2015-01经我院诊断为NMO的患者72例。所有对象均采集静脉血分离血清和腰椎穿刺采集脑脊液作为检测AQP4抗体的标本，行血、尿、便、凝血四项、自身抗体谱及头颅计算机X线断层扫描(computed tomography，CT)、头颅MRI、视觉、体感及脑干诱发电位等检查。所有患者了解本研究内容并签署知情同意书。排除多发硬化及伴有心、肺、肾等重要脏器功能障碍的患者。

就本试验结果而言，转基因大豆SHZD32-01在存活率、株高和覆盖度等多个方面略弱于其他2种大豆或相当，但根据中华人民共和国农业部2031号公告中的公式计算得到的其繁育系数反而整体上高于其他2种大豆，主要是因为该公式未考虑到结实的株数，建议在评测大豆的繁育能力时综合考虑其存活率，以使结果更有参考价值。

1.2 诊断标准 符合2006年Wingerchuk等[2]修订的NMO诊断标准，其中必要条件为：(1)视神经炎；(2)急性脊髓炎。支持条件为：(1)脊髓MRI病灶≥3个椎体节段；(2)头部MRI不符合多发性硬化诊断标准；(3)血清NMO-IgG阳性。同时具备所有必要条件和至少2项支持条件可明确诊断。

2.1 一般情况 72例NMO中男7例，女65例，男女比例为1∶9.3，发病年龄17～72岁，平均(36.2±10.3)岁，发病年龄高峰在30～45岁。本组患者病程在4～192个月，单相病程6例(8%)，复发-缓解病程66例(92%)。

2.3 脑脊液检查 72例患者行脑脊液检查，发现脑脊液外观均为无色透明，28例(38.9%)脑脊液出现白细胞计数轻度增高，14例(19.4%)脑脊液出现蛋白轻度增高，50例(69.4%)脑脊液中AQP4抗体阳性，14例(19.4%)脑脊液电泳可见到寡克隆区带。

2 结 果

几个硬性条件一定要满足，如月嫂年龄要在45岁以下、普通话标准、形象较好、持有高级育婴员职业资格证书等。培训课程方面，她打算直接聘请北京的培训师，培训月子餐制作、催乳、小儿推拿、母婴护理、早教课程等。后期计划与北京的用人单位一起开发培训课程，目的是解决两地培训技能标准不统一的问题。

智慧教育的技术特征 智慧教育在技术层面是指通过物联网、移动互联网等技术，对教育信息进行汇聚和分析，辅助智能化的教育管理与决策[2]。基于技术观的观点，智慧教育是一个高度集中性质的信息系统工程，它主要由五部分构成其核心技术特征：对教育资源环境服务等信息的智能化管理；根据情境的感知得到具体数据为用户提供服务；实现网络之间的完美对接，既包括人与人直接的对接，也包括人与物之间的交互；按照资源的需求分配教育资源；实现信息时代数据处理与显示的可视化。

在教学方法中，以案例教学为主线，综合运用了传统的讲解式、新颖的PBL教学法、启发式教学等。在教学氛围中以鼓励和引导为主，让实习生在轻松、愉悦的环境中学习和成长。

2.4 血清检查 72例患者行血清AQP4抗体检测，65例(90.3 %)血清AQP4抗体阳性。血清和脑脊液中AQP4抗体的阳性表达与NMO患者病程均无显著统计学差异(P=0.471，P=0.066)。见表1。

表1 72例NMO患者血清与脑脊液中AQP4抗体与病程关系 (n=72)

2.6 视觉诱发电位检查 60例患者进行该项检查，57例视觉诱发电位检查阳性，其中3例未出现视力下降、眼部不适者，也表现为P100波潜伏期延长。

2.5 自身抗体谱检查 50例患者进行自身抗体谱检查，15例(30%)患者自身抗体谱异常，其中抗核抗体阳性12例，抗细胞胞浆抗体阳性2例，抗SSA抗体阳性1例。

2.7 MRI检查 72例患者均行脊髓MRI检查，其中胸髓受累61例(84.7%)，颈髓受累50例(69.4%)，腰髓受累14例(19.4%)。30例患者行头颅MRI检查，20例颅内无异常病灶，10例颅内存在异常病灶，其中大脑半球异常信号6例，侧脑室后角异常信号2例，延髓异常信号和额叶皮层下、桥脑斑片状异常信号各1例。

2.2 临床症状和体征 以视神经炎为首发症状的有40例(55.6%)，其中双眼前后间隔发作31例，单眼发作9例；急性脊髓炎24例(33.3%)，其中感觉障碍12例，运动障碍8例，自主神经功能障碍4例；急性脊髓炎和视神经同时起病8例(11.1%)。

3 讨 论

本研究结果发现，NMO发病年龄多为30～45岁，女性多见，病程多为复发-缓解型，病程较长。本组患者首发症状多为视神经炎，表现为双眼常同时或前后受累。其次是急性脊髓炎，主要表现为肢体麻木、疼痛、痒感和束带感等感觉障碍，力弱、行走困难等运动障碍和尿便潴留、大小便功能障碍等自主神经功能障碍，其中又以感觉障碍最常见。NMO患者脊髓MRI检查多为超过3个节段的长T1、T2信号改变，且以胸髓为主，其次是颈髓，然后是腰髓，与本组脊髓MRI结果一致。最初认为NMO头颅MRI检查多为正常，后来研究发现NMO患者复查头颅MRI时常出现非特异性小病灶，主要分布在大脑半球、下丘脑、丘脑、第三四脑室周围和大脑脚等，其脑损害区与AQP4分布一致[3]。本研究还发现1/3进行头颅MRI的NMO患者(10例)出现颅内非特异性病灶，主要集中在大脑半球，与文献报道的基本一致，但由于本组行头颅MRI的样本量较小，NMO脑内病灶的分布未能观察到与AQP4分布的明显相关性，需扩大样本量后进一步验证。对于首发症状为视神经炎的中年女性患者，笔者建议要高度警惕NMO的可能性，但部分未出现视力下降、眼球胀痛和视野向心性缩小等视神经炎症状的患者也不能除外该病可能，可通过行视觉诱发电位检查以早期明确急性视神经炎的诊断[4]，进而提高NMO早期诊断的正确率。

本组NMO患者血清中AQP4抗体的阳性率比脑脊液中AQP4抗体的阳性率高，与国外研究一致，是诊断该病的重要条件之一。Lennon等[5]于2004年在NMO患者的血清中检测到特异性抗体NMO-IgG，其诊断NMO患者的敏感性和特异性分别为73%和91%。随后，Lennon等[6]应用免疫荧光组织化学技术证明了NMO-IgG特异性靶点为AQP4。AQP4是脑中重要的水通道蛋白，参与脑组织与血液、脑组织与脑脊液间的水转运和渗透压调节。在中枢神经系统中，AQP4主要存在于构成血脑脊液屏障的星形胶质细胞终足上，是星形胶质细胞质膜内在蛋白质，大量分布在视神经、脊髓和下丘脑，在毛细血管、软脑膜直接接触的星形胶质细胞及其终足上表达丰富，而在神经元和少突胶质细胞上几乎不表达[7]。NMO-IgG抗体的发现，使NMO作为一种新的中枢神经系统自身免疫性离子通道病而独立于MS[5]，其与中枢神经系统星形胶质细胞AQP4的特异性结合，引起AQP4的内化，并通过激活补体、增加血-脑屏障的通透性、募集炎性细胞等引起中枢神经系统炎症脱髓鞘。本研究发现脑脊液中AQP4抗体阳性率较血清中稍低，提示外周血AQP4抗体可通过血-脑屏障到达中枢[8]。

本组30%的NMO患者自身抗体谱异常，主要为抗核抗体，19.4%的脑脊液电泳可见到寡克隆区带。文献[9]报道，约50%的视神经脊髓炎患者血清中可检出自身抗体谱中的一种或一种以上抗体，其中抗核抗体的检出率高达40%。系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征和原发性干燥综合征等自身免疫性疾病累及视神经和脊髓时可出现类似该病的临床特点。90%多发性硬化可见寡克隆带，而视神经脊髓炎仅有20%～40%的脑脊液电泳可见到寡克隆区带[10]。寡克隆区带是评价IgG鞘内合成的金标准，主要见于中枢神经系统感染性疾病，对寡克隆区带阳性的疾病而言，鞘内合成的非特异性IgG所针对的靶抗原即为其发病原因。虽然部分视神经脊髓炎患者脑脊液可检出异常的IgG电泳条带，但IgG并非特异性针对AQP4抗原[11]。所以当NMO患者出现寡克隆区带阳性时，应检查其自身抗体谱，观察是其本身引起的还是同时合并其他自身免疫性疾病引起的。

综上所述，NMO早期诊断较困难，好发于中年女性，临床首发症状多为视神经炎，病程多为缓解-复发型，血清AQP4抗体多阳性、寡克隆区带少见和抗核抗体谱多异常。临床可依据患者性别、年龄、临床表现，并结合脑脊液、自身抗体谱、脊髓MRI和视觉诱发电位等检查，有助于该病早期正确诊断。

[1] 王佳伟, 代飞飞. 对视神经脊髓炎热点问题的思考[J]. 中华医学杂志, 2014, 94(39): 3044-3046.

[2] Wingerchuk D M, Lennon V A, Pittock S J,etal. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica [J]. Neurology, 2006, 66(10):1485-1489.

[3] 张世娟,王 飞,卢 洁,等. 视神经脊髓炎的临床及磁共振成像研究[J]. 中国现代神经疾病杂志,2011,11(3):325-329.

[4] 刘东伟,陶黎明,许育新,等. 急性视神经炎的视觉诱发电位表现及与磁共振成像的对比研究[J]. 临床眼科杂志,2012,20(2):110-112.

[5] Lennon V A, Wingerchuk D M, Kryzer T J,etal. A serum autantibody marker of neuromyelltis optiea: distinction from multiple sclerosis [J]. Lancet, 2004, 364(9451):2106-2112.

[6] Lennon V A, Kryzer T J, Pittock S J,etal. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel [J]. J Exp Med, 2005, 202(4): 473-477.

[7] 梁松岚,王维治,梁庆成. 视神经脊髓炎与其特异性抗体——抗水通道蛋白4抗体(综述)[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2008,15(2):109-111.

[8] Takahashi T, Fujihara K, Nakashima I,etal. Anti aquaporin 4antibody is involved in the pathogenesis of NMO: a study on antibody titre [J]. Brain, 2007,130(Pt 5):1235-1243.

[9] Jacobi C, Stingele K, Kretz R,etal. Neuromyelitis optica (Devic's syndrome) as first manifestation of systemic lupus erythematosus [J]. Lupus, 2006,15(2):107-109.

[10] 王 燕,郝洪军,高 枫. 脑脊液寡克隆区带在多发性硬化和视神经脊髓炎中的应用[J]. 中国实用神经疾病杂志,2013,16(2):29-30.

[11] 牛会丛,张星虎. 视神经脊髓炎水通道蛋白4抗体分布特征及其与脑脊液寡克隆区带间关系的临床研究[J]. 中国现代神经疾病杂志,2014,14(9):806-811.

(2015-03-28收稿 2015-05-07修回)

(责任编辑 郭 晓)

Clinical characteristics and laboratory analysis of 72 cases of neuromyelitis optica

FANGXiaoli1,2,ZHANGJinjin2,andWUShiwen1.

1.DepartmentofNeurology,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China; 2.DepartmentofEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,ChinaCorrespondingauthor:WUShiwen,E-mail:neurowu@gmail.com

Objective To explore clinical features, clinical manifestations and necessary laboratory tests of neuromyelitis optica (NMO), in an attempt of improving the accuracy of early diagnosis. Methods 72 cases from the General Hospital of Chinese People’s Armed Forces were collected. Their epidemiological features, clinical manifestations and the necessary laboratory tests were then analyzed. Results (1) The average morbidity age was 36.2±10.3 year-old. There were 66 cases with relapse-release course of disease. 40 cases NMO patients were with optic neuritis as the first symptom. (2) The positive rate of AQP4 antibody in serum is as high as 90.3%, whereas it comes to 69.4% in cerebrospinal fluid. 30% of patients had abnormal autoantibody and oligodonal bands can be seen in 19.4% of patients’ cerebrospinal fluid. (3) Spinal cord magnetic resonance imaging (MRI) showed that the disease involved rate in thoracic spinal cord, cervical cord, and lumbar spinal cord were 84.7%, 69.4% and 19.4%, respectively. Conclusions NMO occurs mostly in middle-aged woman, and the common course of disease is relapse-release. The AQP4 antibodies are mostly positive both in cerebrospinal fluid and serum.

neuromyelitis optica; clinical manifestations; laboratory tests

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.007

房效莉，硕士研究生在读，E-mail: 18310459288@163.com

1.100039 北京，武警总医院神经内科；2.230000 合肥，安徽医科大学第一附属医院急诊科

吴士文，E-mail:neurowu@gmail.com

R741