针刺镇痛治疗急性非特异性下腰痛68例疗效观察

蔡 平，耿 泽，黄正泉，李向辉

(1.江苏省中医医院，江苏 南京 210029；2.江苏省第二中医医院，江苏 南京 2100017)

针刺镇痛治疗急性非特异性下腰痛68例疗效观察

蔡 平1，耿 泽1，黄正泉1，李向辉2

(1.江苏省中医医院，江苏 南京 210029；2.江苏省第二中医医院，江苏 南京 2100017)

目的 观察针刺镇痛治疗急性腰痛的疗效，寻找治疗方便、疗效显著的急性非特异性下腰痛的治疗方法。方法 选择骨伤科门(急)诊就诊的急性非特异性下腰痛患者68例，采用针刺腰痛点、后溪穴的方法，治疗后即刻评估疗效。结果 本研究中，患者痊愈率47.1%，有效率50%，无效率2.9%，总有效率为97.1%，优良率86.8%。结论 针刺镇痛治疗急性非特异性下腰痛，疗效确切，经济方便，值得推广运用。

针刺镇痛；急性非特异性下腰痛；腰痛点；后溪穴

急性非特异性下腰痛(Acute Non-specific Low Back Pain，ANLBP)是临床常见病、多发病之一，主要突然腰部剧烈疼痛、活动受限为临床表现，病人腰胯僵直，不能伸展转侧，俯仰不便，动则痛剧，因而导致患者维持某一特定的体位，非常痛苦。X片、CT、MRI检查无阳性发现，如腰扭伤、棘间韧带劳损等，发病率约占总腰痛的85%[1]。笔者在临床工作中采用针刺手段治疗急性非特异性下腰痛，取得了十分满意的效果，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例ANLBP患者来自2013年6月—2014年12月江苏省中医院骨伤科门(急)诊患者。其中男40例，女28例；年龄18-65岁，平均39岁；单侧腰痛54例，双侧腰痛6例；正中腰痛8例。

1.2 纳入标准 (1)主要临床表现为腰痛，疼痛不放射至膝关节远端；(2)发病有较明确的腰部扭伤史或久坐静力性损伤史；(3)腰部畸形、腰肌痉挛和活动受限；(4)局部压痛明显；(5)发病在3天以内；(6)愿意接受针刺治疗。

1.3 排除标准 (1)合并下肢神经根性痛麻症状表现，(2)影像学检查有明确的骨质破坏、椎管内占位及腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄；(3)既往有腰椎手术史；(4)严重神经、代谢、心血管系统疾病；(5)针刺部位有皮肤破损或皮肤病者；(6)妊娠妇女。

1.4 方法

1.4.1 取穴 后溪(微握拳，第5掌指关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际)、腰痛点(在手背侧，当第 2、3 掌骨及第 4、5 掌骨之间，当腕横纹与掌指关节中点处)。单侧腰痛取双手腰痛点及对侧后溪穴，双侧腰痛取双手腰痛点及腰痛较轻一侧后溪穴。1.4.2 治法 患者取坐位，手放于桌上，掌心朝下，手指自然微屈。沿取穴标记先取双侧腰痛点垂直进针，浅刺0.5～0.8寸；再取腰痛对侧后溪穴直刺0.3～0.5寸。得气后患者有酸胀感，手法以捻转为主，幅度由小到稍大，配合小幅度提插。针感强弱适中，以患者能耐受为度。刺激1～2 min后嘱患者活动腰部，缓慢起身。留针 20 min，期间嘱患者活动腰部，先做腰部旋转，幅度从小至大，之后做前屈、后伸、下蹲、起立动作，活动范围以能忍受为度，。每5 min 行针1次。(图1 a-f)

图1 a：本研究中，ANLBP患者针刺穴位选择 b-f：针刺后腰椎动态活动示意图 图2 腰3/4椎间隙感染；

图3 a：患者就诊时携带外院腰椎CT，本图为腰4/5椎间隙水平 b：查腰椎MRI，考虑腰椎管内神经鞘瘤

2 观察指标及疗效评价标准

采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对治疗前后患者疼痛程度和腰椎功能进行评价：疼痛VAS评分0分为无痛，1-3分为能忍受的轻微疼痛，4-6分为疼痛影响睡眠，7-10分为难以忍受的剧痛。ODI评分0-20%、21%-40%和41%-60%分别表示轻度、中度、重度功能障碍，61%-80%为拄拐或跛行，81%-100%则提示无法下床活动。

根据Macnab标准评估疗效：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理。治疗前后疼痛VAS评分和ODI指数的比较采用自身配对设计资料t检验，检验水准a值取双侧0.05。

4 结果

治疗后VAS评分较治疗前平均降低，ODI指数较治疗前平均改善60%，差异有统计学意义(表1)。治疗后，绝大多数患者症状明显改善，腰痛症状缓解或消失，日常生活自理能力(坐、站立、行走)及社会活动能力恢复。Macnab疗效评定：优32例、良27例、可7例，差2例。2例急性腰痛患者治疗后疼痛未能缓解，首诊时腰椎正侧位片均未见骨质异常改变。一例患者3日后腰椎MRI平扫证实为椎间隙感染(图2)。经卧床制动、头孢菌素抗感染治疗6个月患者腰痛逐步解除；另一例患者初诊时外院腰椎CT未见明显异常，后查腰椎MRI证实为椎管内占位，予手术彻底切除后患者腰痛消失，术后病理证实为神经鞘瘤(图3 a-b)-表1。

表1 ANLBP针刺治疗后临床疗效的比较

治疗后Macnab疗效评定：优32例，良27例，可7例，差2例，优良率86.8%，有效率97.1%。

5 讨论

对ANLBP的认识及治疗方案 ANLBP属中医学之“筋伤”范畴，多由运动过程中腰部遭受了不正当姿势或压力，导致肌肉、筋膜、棘间韧带损伤、小关节功能紊乱及滑膜嵌顿等，产生僵直和疼痛。腰痛和脊柱侧弯，是腰肌自我保护的反应。中医认为其总的病机不外乎“气滞血瘀，经脉不通，不通则痛”。证属实证为多.故治当以“通”为原则，“实则泻之”，通过泻气血之实而达到经脉畅通的目的，通则不痛。

ANLBP的诊断是一个比较笼统而不得已的诊断，对于一个急性疼痛患者难以在短时间内完成所有的排除性检查，即使条件允许，相关理化检查可能全部阴性。通过知识、经验的回顾和总结，笔者认为这样的非特异性腰痛应该与一些特异性腰痛相鉴别，以避免误诊误治：①由脊柱退变引起：骨质增生症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等；②由脊柱病变引起：脊柱结核、椎间隙感染、类风湿性脊柱炎、原发或转移性脊柱肿瘤等；③由脊柱创伤引起：椎体压缩/爆裂性骨折等；④由内脏器官疾患引起：如腹主动脉夹层，胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃及十二指肠球部溃疡、肾炎、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔炎等；⑤腰部带状疱疹引起。

对ANLBP的治疗，医生们常会建议病人卧床休息和进行腰部背伸锻炼，但是这两种处理方法的有效性至今仍有争议，多数医生将卧床休息作为ANLBP临床治疗及康复的基本建议。林建强等[2]将87例ANLBP患者随机分为卧床休息组和自由活动组进行6周的对照研究，认为卧床休息对ANLBP早期恢复不仅无促进作用，而且阻碍ANLBP患者疼痛及功能障碍的改善，对ANLBP后期恢复也无帮助。陈仲等[3]通过脊神经后支解剖和临床实践提出“脊神经后支综合征”，并提出脊神经后支损伤是非特异性腰痛的主要原因。陈小凡等[4]对982例急性腰痛患者采用“经皮穿刺脊神经后支阻滞术”治疗，术后随访1周，优良率高达99.8%。郭庆森[5]对患者腰痛局部阿是穴和华佗夹脊穴予药物注射治疗，总有效率为 82.6%，治愈率为60.8%。

针刺镇痛的机制和穴位的选择 选择针刺镇痛治疗急慢性疼痛性疾病的文章报道比比皆是，通过相关文献的检索研究，共性的结论是：针刺镇痛治疗ANLBP疗效肯定，操作简便，无药物毒副作用，易于推广。

那么针刺是如何产生镇痛效应的，其作用机制又是什么？现代研究认为，针刺镇痛存在着一条神经内分泌免疫调节环路。针刺作用于神经系统使痛阈提高的同时，也引起了内分泌和免疫系统的一系列变化，而免疫与内分泌系统的变化，再反作用于神经系统，从而对机体的痛阈产生调节作用，由此构成了一条针刺镇痛的神经内分泌免疫调节环路。其中神经系统起主导作用，既涉及中枢神经系统及其核团，又涉及周围神经及其传导体系，内分泌、免疫系统对其具有一定的调节作用。神经系统和内分泌、免疫系统之间密切联系、相互制约、相互促进、相互激发从而构成神经内分泌免疫(NEI)网络，在针刺镇痛过程中，许多神经活性物质参与了外周或中枢的多个环节的镇痛调节过程，且各类活性物质之间可以相互影响相互作用，因此镇痛调节过程是一个相当复杂的过程。其中参与镇痛的主要化学物质就包括了各种经典的神经递质、神经肽、激素等，而这些化学物质又是NEI网络各系统相互作用的主要物质。2010年第7期英国《自然·神经科学》报道，美国一项最新研究认为，针灸可促使机体释放一种名为“腺苷”的天然镇痛物质，从而起到止痛效果，也为针刺镇痛研究提供了理论基础和新的研究方向。

针刺镇痛治疗ANLBP的穴位选择 对近年来的文献检索发现，运用针刺手段治疗急性非特异性下腰痛的临床应用报道较多，但穴位的选择、运针的手法、综合治疗的方案却是不尽相同的。在取穴上，多以疼痛局部阿是穴、后溪、人中、腰痛穴、百会、委中、手三里等为主；在刺法及综合治疗上，多采用提插捻转，强刺激手法，或配合以运动、推拿、艾灸、耳针、拔罐、电针、中药和物理疗法等。总之在临床上，无论是单纯的针刺或是针刺配合其它的治疗方法，均能收到良好的治疗效果。

选择腰痛点和后溪穴作为针刺点，简便易取，不受患者体位限制，不暴露患者隐私。腰痛穴最早出现于上世纪60年代初以中医经络理论为基础发展而来的手针疗法。按照十二经脉的标本、根结学说，手亦是经脉之气生发布散之处。五脏六腑、组织器官各部位通过十二经脉之气，在手上都有其相应的反应点。腰痛穴即是急性腰痛、腰扭伤在手部的反应点。后溪为手太阳小肠经输穴，“输主体重节痛”，多用于肢节酸痛，又是八脉交会穴，通督脉，善治督脉病，疏通项背部经气，具有活血化瘀、通络止痛、解痉镇痛、清热截疟的功效，广泛用于头项肢体病症、五官疾病、精神疾病等疾患，其中尤以治疗本经和督脉病证为主，如急性腰扭伤、落枕等[6]。

本研究为针刺镇痛治疗ANLBP的初步临床疗效观察和经验总结。结果证实，针刺治疗ANLBP见效迅速，避免卧床，且治疗花费低，避免药物治疗相关毒副作用。本研究病例数较少，随访时间短，还需要进一步做好随访工作。针刺镇痛的中远期疗效、以及是否需要按疗程施针均需要长期的临床观察。本研究中，2例急性腰痛患者治疗后症状未能缓解者均查出特殊病情，针刺镇痛是否在鉴别ANLBP和器质性病变方面存在价值，仍需进一步大样本的数据观察研究。

[1]Deyo RA，Weinstein JN.Low back pain[J].N Engl J Med，2001，344：363-370.

[2]林建强，龚艳菲，吴立红，等.卧床休息对急性非特异性腰痛的影响[J].中国康复理论与实践，2007，13(3)：285-286.

[3]陈仲，邵振海.非特异性腰痛的主要原因—脊神经后支综合征[J].中华骨科杂志，1999，19(3)：139-141.

[4]陈小凡，曾力群，邹云东，等.脊神经后支损伤致急性腰痛的急诊处理[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(3)：43-45.

[5]郭庆森.穴位注射法治疗急性腰痛临床观察[J].光明中医，2013，28(8)：1646-1647.

[6]张训浩，后溪穴探析[J].中国民间疗法，2013，21(2)：7-8.

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