单一部位切口胸腔镜肺叶切除术的初步体会

朱峰 葛腾飞 王路 陈浩 汤磊 徐宁

·经验交流·

单一部位切口胸腔镜肺叶切除术的初步体会

朱峰 葛腾飞 王路 陈浩 汤磊 徐宁*

(安徽省胸科医院胸外科，合肥230022)

目的探讨单一部位切口胸腔镜肺叶切除术的可行性及安全性。方法2014年8～12月，全麻双腔气管插管下行单一部位切口胸腔镜肺叶切除术4例(肺癌2例，支气管扩张1例，慢性肺脓肿1例)，于腋前线与腋中线间第5或第6肋间做切口长4～5 cm，置入10 mm 30°胸腔镜和器械，行右上肺切除1例，右中肺切除1例，左上肺切除1例，左下肺切除1例。结果无中转开胸或增加辅助切口。手术时间分别为210、175、145、205 min，平均183 min;出血量分别为100、200、50、300 ml，平均162 ml;术后住院时间分别为10、8、12、12 d，平均10.5 d。4例分别随访6、8、6、3个月，无复发和转移。结论单一部位切口胸腔镜肺叶切除术安全、可行。

单一部位切口;胸腔镜手术;肺叶切除术

胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)经典方式为三孔法，随着腔镜技术的发展，为达到更加微创化和快速康复的目的，国外学者倾向采用更少的切口，因传统胸腔镜手术后切口疼痛的主要因素源于观察孔和辅助操作孔［1］，单孔腔镜手术显示出明显的优势［2～4］。2003年Migliore［5］首次报道单孔胸腔镜手术(single-port VATS)并应用于非复杂胸膜相关疾病的诊疗。2004年Rocco等［6］首次报道单孔VATS肺楔形切除术。2011年Gonzalez等［7］首次报道单孔VATS肺叶切除术，后期又陆续开展了更为复杂和难度更高的单孔VATS［8～14］。2013年3月首届亚洲单孔VATS论坛的召开，掀起了亚洲单孔VATS肺叶切除的热潮［1］，少数医学中心已有报道［15～19］。2014年8～12月我们完成4例单一部位切口VATS肺叶切除术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例。年龄51～79岁，平均65.8岁。4例一般资料见表1。

病例选择标准:胸腔无严重粘连的肺部良性疾病;肺周围型直径＜5 cm的良性肿瘤，无钙化淋巴结侵及支气管或血管;周围型肺癌，直径＜5 cm，无“门钉”淋巴结(增强CT显示在肺门血管或支气管周围增大的淋巴结，伴或不伴有钙化，与血管或支气管粘连致密、界限不清;手术过程中淋巴结质地极硬，难以打开周围血管鞘，无法实施血管游离)。

表1 4例一般资料

1.2 方法

使用传统胸腔镜器械进行手术，包括切口保护套、10 mm 30°镜、双关节腔镜环钳、带拐角金属吸引器、电凝钩、超声刀、内镜切割缝合器、Hem-o-lok等。切口位于腋中线至腋前线之间，第5或6肋间，未做单独的胸腔镜观察孔，仅在一个4～5 cm切口下(观察镜及所有操作器械均从此孔进入，图1)不依靠任何撑开器完成手术，其中2例肺癌进行淋巴结清扫。游离暴露的过程中，通常置入4种器械(10 mm 30°镜、双关节腔镜环钳、带拐角金属吸引器、能量器械);处理支气管或血管时，通常使用3种器械(10 mm 30°镜、双关节腔镜环钳、切割缝合器或Hem-o-lok);处理发育不全肺裂时，通常使用4种器械(10 mm 30°镜、2把双关节腔镜环钳、切割缝合器)。扶镜者可以位于主刀医生的对侧或同侧，观察镜位置并不固定，常位于操作孔的两端，亦可位于中间，以皮肤切端作为支点，术中根据术者的需要可更换位置。发育不完全的肺裂、血管、支气管通常用切割缝合器处理。对于较细的血管，采用Hem-o-lok夹闭联合超声刀处理。操作流程如下。右上肺叶:前干动脉—肺上静脉—上叶支气管—后升支动脉—肺裂;右中肺叶:肺中静脉—中叶支气管—中叶动脉—水平裂和部分后斜裂;左下肺叶:肺下韧带—肺下静脉—下叶支气管—下肺动脉背段与基底支和肺裂;左上肺叶:打开舌段和下叶之间肺裂—舌段动脉—肺上静脉—尖前干动脉—肺裂后段—上叶支气管—上肺动脉各分支。肿瘤患者遵循无瘤原则先处理静脉。肺门无论血管或支气管的游离，尽量骨骼化处理。术闭放置胸引管，下叶肺切除放置1根胸腔引流管(操作孔处);上叶肺切除于腋中线第7或第8肋间加放1根F8微导管(图2)。

2 结果

4例手术顺利，无死亡及围手术期并发症。术中、术后情况见表2。

表2 4例术中、术后情况

图1 术中操作

图2 术后切口和引流管

3 讨论

单一部位切口为直线视野，胸腔镜90°通过矢状平面，使手术器械直接指向靶组织，病灶在同一坐标的影射平面中，代表无穷的点。对角的无限延伸是单一部位切口VATS的优势，在影射平面，这种矢状的方法能在二维空间显示器中保证术中视野的深度［20］。

单一部位切口VATS更加强调:①选择合适的切口位置对于解剖肺门结构和纵隔淋巴结清扫至关重要。切口设计的根本原则要求与切除靶区保持恰当距离和角度，将手术操作支点移至胸腔内，从而便于展开双关节操作器械和切割缝合器，避免器械手柄在切口处的拥挤和互相干扰。本组4例手术覆盖双侧不同肺叶，其中左下肺叶手术切口选择是腋中线至腋前线间第6肋间，其余3例均为第5肋间。②根据手术步骤摇床有助于充分显露。处理肺门血管，向后摇;游离纵隔淋巴结，向前摇;隆凸下淋巴结，头低脚高;气管旁淋巴结，头高脚低。本组均使用10 mm 30°镜，若能够使用5 mm 30°镜，配合头端可旋转的切割缝合器及多关节活动手柄器械，手术的操作空间将大为改善。

本组肺切除操作流程采用“单向式”［18］理念，以吸引器配合电凝钩进行无血化游离，减少器械的使用，从而避免因器械过多或反复进出导致的相互干扰;淋巴结的清扫采用超声刀或电凝钩，超声刀头除切割作用之外，亦可用于钝性分离，配合带拐角吸引器头，无须多余器械参与;血管或支气管的游离，尽量骨骼化处理并游离足够的距离，既能扩大靶区操作的角度，又可避免淋巴结的残留。通过牵拉，使切割缝合器进入胸腔内的角度尽量能够与各血管以及叶支气管走向相垂直，利于操作。

单一部位切口VATS所有操作器械均由一个操作孔进出，强调区域性操作，整体观显露较差，对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，操作较为困难，对粘连严重的患者和术中出血可能导致无法处理。另外，对左、右隆突下淋巴结的清扫均较困难且风险大。因此，术者应根据自己的经验及患者情况“个体化”对待。

单一部位切口VATS是胸腔镜手术微创化的进一步提升，虽是传统VATS的延伸，但就操作理念又回归到开放手术上，其处理靶区的过程跟开胸手术基本一致。综上所述，单一部位全胸腔镜下行肺叶切除完全可行。本组由于病例数较少，远期效果和并发症有待进一步观察。相信随着经验的积累和器械的研发，单一部位切口VATS肺叶切除将会在越来越多的中心开展，并被越来越多的腔镜肺外科医师所接受和掌握，使患者达到更加微创化和快速康复的目的。

1王光锁，王正.单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进展.中华胸心血管外科杂志，2014，30(4):252-255.

2 Ng CS.Uniportal VATS in Asia.J Thorac Dis，2013，5(Suppl 3): S221-S225.

3 Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery:retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery.J Cardiothorac Surg，2013，6 (8):153-157.

4伍治强，李庆新，万虹利，等.单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例.中国微创外科杂志，2014，14(3):270-272.

5 Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126 (5):1618-1623.

6 Rocco G，Martin-Ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections.Ann Thorac Surg，2004，77(2):726-728.

7 Gonzalez D，Paradela M，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12 (3):514-515.

8 Gonzalez-Rivas D，Fieira E，Mendez L，et al.Single-port videoassisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42(6):e169-e171.

9 Gonzalez-Rivas D，de la Torre M，Fernandez R，et al.Video: single-incision video-assisted thoracoscopic right pneumonectomy. Surg Endosc，2012，26(7):2078-2079.

10 Gonzalez-Rivas D，Delgado M，Fieira E，et al.Single-port videoassisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(5): 889-891.

11 Gonzalez-Rivas D，Fernandez R，Fieira E，et al.Single-incision thoracoscopic right upper lobectomy with chest wall resection by posterior approach.Innovations(Phila)，2013，8(1):70-72.

12 Gonzalez-Rivas D，Fieira E，Delgado M，et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic lobectomy.J Thorac Dis，2013，5(Suppl3): S234-S245.

13 Gonzalez-Rivas D，Fernandez R，Fieira E，et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy:first report.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145(6):1676-1677.

14 Gonzalez-Rivas D，Delgado M，Fieira E，et al.Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer.Ann Cardiothorac Surg，2014，3(2):E2.

15 Liu CY，Lin CS，Shih CH，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer.J Thorac Dis，2014，6(1): 14-21.

16 Ng CSH，Lau KKW，Wong RHL，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage non small cell lung carcinoma.Surg Pract，2013，17(1):35-36.

17 Tam JK，Lim KS.Total muscle-sparing uniportal video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy.Ann Thorac Surg，2013，96(6): 1982-1986.

18刘成武，刘伦旭.单孔胸腔镜:微创肺癌切除的再次升华.中国肺癌杂志，2014，17(7):527-530.

19鲍熠，周逸呜，杨倍，等.单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例.中华胸心血管外科杂，2013，29(8):493-494.

20 Bertolaccini L，Rizzardi G，Terzi A.Single-port video-assisted thoracic surgery resection:the Copernican revolution of a geometrical approach in thoracic surgery?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3):516.

(修回日期:2015-06-22)

(责任编辑:李贺琼)

Preliminary Experience of Single-site Incision Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy

ZhuFeng，GeTengfei，WangLu，et al.
DepartmentofThoracicSurgery，AnhuiProvincialChestHospital，Hefei230022，China

:XuNing，E-mail:xuning200901@aliyun.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-site incision video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)in pulmonary lobectomy.MethodsA total of4 cases of pulmonary lobectomy underwent single-site incision VATS under double lumen endotracheal intubation generalanesthesia in our hospital from August to December 2014.The incision 4-5 cm in length was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fifth or sixth intercostal space，and a 10 mm 30°thoracoscope and instruments were inserted through the incision.There are two patients with lung cancer，one with bronchiectasis and one with lung abscess.The surgeries included lobectomies of right upper lobe(n=1)，right middle lobe(n=1)，left upper lobe(n=1)，and left lower lobe(n=1).ResultsThere was no conversion to thoracotomy or requirement for additional assistance incision.The operative time was 210，175，145 and 205 min，respectively，with a mean of183 min.The blood loss was 100，200，50 and 300 ml，respectively，with a mean of162 ml.The postoperative hospital stay was 10，8，12 and 12 d，respectively，with a mean of 10.5 d. The 4 patients were followed for 6，8，6，and 3 months，respectively，without recurrence or metastasis.ConclusionSingle-site incision video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe and feasible.

Single-site incision;Video-assisted thoracoscopic surgery;Lobectomy

R655.3

B

:1009-6604(2015)10-0945-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.023

2014-12-27)

*通讯作者，E-mail:xuning200901@aliyun.com