早期清创有限内固定结合分期治疗胫腓骨开放性骨折

谭家昌 杨有猛 徐鸿育 罗宇 王辉

早期清创有限内固定结合分期治疗胫腓骨开放性骨折

谭家昌 杨有猛*徐鸿育 罗宇 王辉

(广西贵港市骨科医院脊柱骨科，贵港537100)

目的探讨早期清创有限内固定结合分期手术治疗胫腓骨开放性骨折的疗效。方法2011年1月～2013年12月，采用早期清创有限内固定结合分期手术治疗40例高能量胫腓骨开放性骨折。男28例，女12例，年龄16～72岁，平均35.6岁。开放性损伤按Gustilo分型，Ⅱ型16例，ⅢA型20例，ⅢB型4例。均行急诊清创、骨折复位、有限内固定，依据具体情况采用直接缝合或负压封闭引流(vaceum sealing drainage，VSD)技术暂时封闭创面，二期修复软组织创面，并采用微创钢板内固定(MIPPO)技术或外固定支架固定骨折。结果40例术后随访12～36个月，平均18个月。39例骨折愈合，愈合时间6～22个月，平均12.2月。1例骨不连，拆除外固定支架二期植骨钢板螺钉内固定，最终骨折愈合。20例二期行游离植皮，5例行局部带蒂皮瓣转移。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准评定膝、踝关节功能，优28例，良10例，差2例，优良率95%(38/40)。结论早期清创有限内固定结合分期手术治疗高能量胫腓骨开放性骨折，能有效维持骨折端相对稳定，方便软组织损伤修复及骨折二期处理，是一种安全、有效的治疗方法。

胫腓骨;开放性;内固定;分期

胫腓骨开放性骨折约占全身骨折的9.7%～13.7%，这类骨折多由高能量创伤所致，软组织损伤复杂，处理不当易发生皮肤感染、坏死、骨髓炎及各种功能障碍，临床治疗相当棘手［1，2］。2011年1月～2013年12月，我院对40例开放性胫腓骨骨折，在早期清创的同时首先进行有限内固定，根据软组织愈合情况择期行外固定支架或钢板最终固定，并随访＞12个月，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男28例，女12例。年龄16～72岁，平均35.6岁。致伤原因:交通伤28例，坠落伤6例，压砸伤6例。伤后至手术时间1～12 h。均为开放性骨折，左侧25例，右侧15例。拍摄包含上下关节的正侧位X线片，按Gustilo分型［3］，Ⅱ型16例，ⅢA型20例，ⅢB型4例。胫骨和腓骨近端骨折6例，中段骨折14例，远端骨折20例。骨折AO分型［4］A型6例，B型15例，C型19例。合并肺挫伤、肋骨骨折、血气胸9例，闭合性颅脑损伤16例，腹内脏器损伤6例，其他部位骨折17例，创伤失血性休克18例。

病例纳入标准:符合胫腓骨开放性骨折诊断标准并且是高能量损伤;Gustilo分型为Ⅱ型、Ⅲ型;排除病理性骨折和合并神经系统疾病而影响下肢功能者。

1.2 治疗方法

入院后遵循损伤控制理论抢救流程，首先处理危及生命的合并伤。经积极心肺复苏、抗休克处理，对骨盆及四肢部位骨折给予适当外固定，控制出血，以利于进一步检查。行全面伤情评估和处理后，如生命体征平稳，尽早行伤口清创及骨折处理。

采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，术前、术中均给予抗生素，用双氧水、生理盐水、新洁尔灭反复冲洗创面，1%碘伏溶液浸泡5～10 min，由浅到深清除失活组织及异物，彻底清除血凝块和组织残渣。注意保护与骨膜相连的骨碎片和游离的大骨块。骨折大体复位后，行简单有限固定(使用克氏针18例，螺钉12例，钢丝加克氏针6例，可吸收薇乔4例)，使骨折断端紧密接触。20例合并腓骨中下段骨折，根据骨折端稳定程度行腓骨克氏针固定8例、钢板内固定12例，尽量恢复小腿的长度、力线和大体形态。8例软组织损伤缺损及污染严重，预计需行多次负压引流，使用外固定架辅助固定，其余32例暂行石膏外固定18例、跟骨骨牵引14例。对于12例创面条件好、损伤较轻的GustiloⅡ型骨折，清创后直接缝合。28例软组织损伤较重的GustiloⅢ型骨折，尽量采用周边的筋膜、肌肉覆盖外露的骨面和肌腱，创面用负压封闭引流(vaceum sealing drainage，VSD)覆盖，5～7天后打开VSD，根据创面条件及肉芽组织生长情况，行再次清创VSD覆盖10例。最后二期行直接缝合3例、游离植皮20例、转移皮瓣修复软组织创面5例。对2例创面感染及4例预计需要反复多次清创，不能短期内行钢板固定者，行外固定支架作为最终治疗，另34例均在创面闭合、伤口拆线后1周左右行经皮微创钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)置入锁定钢板［2］。

1.3 术后处理及疗效评定

术后抬高患肢，予以镇痛及常规抗感染、抗凝、消肿等治疗，术后第2天指导患者进行膝、踝关节功能锻炼。软组织肿胀消退、伤口愈合后，可扶双拐患肢不负重行走，定期复查X线片，6～8周后根据骨痂生长情况考虑逐渐负重直至弃拐。末次随访时根据Johner-Wruhs评分标准［5］评定肢体功能:优，无骨不连、骨髓炎，无血管、神经损害，无内外翻畸形，膝踝关节活动度正常，无疼痛，正常步态;良，轻度血管、神经损害，内外翻畸形2°～5°，偶尔有疼痛，正常步态;可，中度血管、神经损害，内外翻畸形6°～10°，前后畸形10°～20°，旋转畸形10°～20°，短缩11～20 mm，中度疼痛，轻度跛行步态;差，有骨不连，骨髓炎，重度血管、神经损害，内外翻畸形＞10°，前后畸形＞20°，旋转畸形＞20°，短缩＞20 mm，重度疼痛，明显跛行步态。

2 结果

40例术后随访12～36个月，平均18个月。39例骨折愈合，愈合时间6～22个月，平均12.2月。1例骨不连，术后12个月拆除外固定支架二期植骨钢板螺钉内固定，最终术后22个月骨折愈合。一期直接缝合创面12例，VSD覆盖后二期行直接缝合3例，游离植皮20例，局部带蒂皮瓣转移修复创面5例。行外固定支架固定的6例中3例针道感染，经换药、抗感染治疗痊愈。2例深部肌层感染，经多次清创使用负压创面冲洗引流及合理应用抗生素后，术后6周创面感染控制。无骨髓炎发生。无固定针及钢板松动、断裂。末次随访时按照Johner-Wruhs评分标准［5］评定膝、踝关节功能恢复情况，优28例，良10例，差2例，优良率95%(38/40)。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 分期治疗的必要性

胫腓骨开放性骨折常由高能量创伤引起，多伴有其他部位复合伤，有的患者还合并内脏损伤，多不宜进行长时间的外科手术。由于其他器官合并创伤需要优先处理，临床上针对开放性骨折多不提倡早期全面处理。1993年Rotondo等［6］提出的损伤控制手术(damage control surgery，DCS)被越来越多的外科医生所接受，其基本理念为:①避免再损伤和伤情恶化，采用简单、快速、可行的方法，对骨折作临时固定;②积极控制伤情的发展，恢复全身情况并对局部软组织进行修复;③全身情况好转后选择安全可靠、微创的内固定方法进行确定性手术处理。杨越涛等［7］应用损伤控制骨科技术救治31例严重多发伤合并骨折患者，针对开放性骨折初期仅作清创和简单外固定，后期再行确定性内固定手术，除1例死亡外，其余30例全部生存。DCS更符合外伤后患者的病理生理特点，早期针对性控制处理及后期的一体化治疗是提高严重多发伤生存率的关键。对多发创伤患者是否采用DCS治疗要依据患者个体化的临床状态而定。Pape等［8］将患者分为稳定、临界、不稳定、濒死，其中稳定患者仍然可以行早期全面治疗，而不稳定和濒死患者更适用DCS。他们认为针对复杂的高能量开放损伤，与急诊行确定性内固定手术相比，分期处理明显降低了患者的感染率。本组40例中28例合并重要脏器损伤及血流动力学不稳定，早期均给予积极复苏，待生命体征平稳后对软组织损伤进行细致的评估及彻底的清创，依据具体情况采用直接缝合或VSD技术暂时封闭创面，除2例出现感染外，其余均能顺利闭合伤口，有效避免软组织损伤相关并发症。

图1 男，30岁，交通伤致左胫腓骨开放性骨折(GustiloⅡ型)(A)，合并脑挫裂伤;术前X线示胫腓骨中段骨折(B);病情稳定后急诊行小腿清创、一期缝合，有限内固定结合单边外固定支架临时固定，术后1周X线示骨折固定满意(C);术后5天伤口表面感染，愈合不良(D);术后3周创面基本愈合，拆除外固定支架，更换微创锁定钢板固定(E);再次手术后12个月X线片示骨折愈合(F)

3.2 早期有限内固定的优点

骨折固定是治疗开放性骨折的重要环节，良好的骨折固定能消除骨折端对软组织的再损伤，减少污染扩散，有利于重要组织修复及伤口闭合。骨折固定方式主要取决于骨折分型、局部软组织污染程度及患者全身状况。外固定支架操作简便，对骨折端干扰少，能将手术附加的创伤降到最小，逐渐成为多发伤及软组织严重损伤病人的首选。但如果作为最终治疗，由于时间的推移，固定螺钉周围的骨质吸收，容易出现针道松动及感染。另外，对于GustiloⅡ型和ⅢA型骨折，如果软组织损伤及污染不严重，计划转为钢板内固定，在进行分期治疗初期骨折进行有限内固定的同时，是否所有患者均需行外固定支架治疗尚存有争议。阮默等［9］对76例GustiloⅡ、Ⅲ型胫腓骨开放性骨折在早期清创的基础上，对伤口中波及关节面的骨折块用空心螺钉及克氏针有限固定并结合外固定支架行终末固定治疗，出现针道感染9例(共25针)，骨髓炎2例，按照Johner-Wruhs评分标准评定优良率为96.1%。Thomason等［10］认为，克氏针有限内固定能使骨折端接触更为紧密，显著增加骨折固定的强度，对骨折块血运破坏小，有利于创面的修复，符合生物固定理念。由于一期基本恢复了胫骨的力线、长度及旋转畸形，理论上非常适合在二期使用微创经皮技术对骨折进行最终稳定。

因此，在选择具体的固定方式时，骨科医师需根据自己的经验在有限固定和外固定支架临时固定之间寻找平衡。成功的有限内固定可免去外固定钢针置入及取出的多次操作，避免造成对软组织修复所需皮瓣供区的影响，也节省费用。我们的体会是，对于创面大、污染较重、早期软组织坏死界限不清，Gustilo分类中Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，在早期彻底清创的基础上暂行有限内固定及VSD负压封闭引流覆盖创面。再次打开创面后重新进行细致全面的软组织条件评估，如出现创面感染或预计需要反复多次清创，造成广泛软组织及骨缺损，不能短期内行钢板固定者，应及时行外固定支架作为最终治疗。

综上所述，早期清创有限内固定结合分期手术治疗高能量胫腓骨开放性骨折，能有效维持骨折端的相对稳定，为创面软组织缺损的二期修复重建提供了良好的条件，是一种安全、有效的治疗方法。

1蒋继亮，王飞，周强.外固支定架在GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的应用.中华创伤骨科杂志，2013，15(4): 367-368.

2贾斌，张勇，曹国庆.经皮微创接骨板技术治疗胫骨骨折的学习曲线.中国微创外科杂志，2011，11(9):844-846.

3 Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of type III (severe)open fractures relative to treatment and results. Orthopedics，1987，10(12):1781-1788.

4 Murphy WM，Leu D.Fracture classification.In:Ruedi TP，Murphy WM，eds.AO principles of fracture management.1st ed.New York: Thieme，2000.45-53.

5 Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

6 Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma，1993，35(3):375-383.

7杨越涛，叶永根，柳振华.损伤控制骨科技术在严重多发伤合并骨折治疗中的应用.中华创伤杂志，2011，27(5):399-402.

8 Pape HC，Tornetta P，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients:the role of early total care and damage control surgery.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(9):541-549.

9阮默，徐永清，沙勇，等.外固定支架治疗GustiloⅡ、Ⅲ型胫腓骨开放性骨折.中华创伤骨科杂志，2014，16(11):965-970.

10 Thomason K，Ramesh A，McGoldrick N，et al.Primary ankle arthrodesis for neglected open weber B ankle fracture dislocation.J Foot Ankle Surg，2014，53(4):446-448.

(修回日期:2015-08-03)

(责任编辑:王惠群)

Emergency Debridement and Simple Internal Fixation Combined with Two-staged Strategies for Open Tibiofibular Fractures

TanJiachang，YangYoumeng，XuHongyu，etal.
DepartmentofSpinalSurgery，GuangxiGuigangOrthopaedicsHospital，Guigang537100，China

:YangYoumeng，E-mail:gusanqu@126.com

ObjectiveTo explore the clinical effects of emergency debridement and simple internal fixation combined with two-staged strategies for treating patients with open tibiofibular fractures.MethodsFrom January 2011 to December 2013，40 patients with open fracture of tibia and fibula were treated in our department.They were 28 males and 12 females，aged from 16 to 72 years old(mean，35.6 years old).By the Gustilo classification，there were 16 cases of typeⅡ，20 cases of typeⅢA and 4 cases of typeⅢB.Allthe fractures were treated with emergency debridement and simple internalfixation.The wounds were sealed with vaceum sealing drainage(VSD)or direct suture during the first stage，and then were repaired atthe secondary stage.The fractures were treated with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)or external fixation.ResultsAll the patients were followed up for 12 to 36 months(mean，18 months).Bone union was obtained in 39 fractures after an average time of12.2 months(range，6-22 months).One patient with nonunion was given external fixator removal and iliac bone graft with plate fixation until fracture union. Secondary free skin grafting was performed in 20 patients，and pedicled skin flap transposition was performed in 5 patients.According to the Johner-Wruhs criteria for functional recovery of the knee and ankle at the last follow-up，28 cases were graded as excellent，10 as good and 2 as poor，giving a good to excellent rate of 95%(38/40).ConclusionEmergency debridement and simple internal fixation combined with two-staged strategies is a safe and effective treatment for open fracture of tibia and fibula，because it can provide not only effective fixation but also convenient repair of soft tissue and staged reconstruction of bone.

Tibiofibular;Open;Internal fixation;Two-staged

R683.42

A

:1009-6604(2015)10-0926-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.018

2015-03-27)

*通讯作者，E-mail:gusanqu@126.com