连续性血液滤过联合血液灌流治疗危重症并急性肾衰竭

谢胜祥

(广州军区广州总医院，广东 广州 510000)

·论著与研究·

连续性血液滤过联合血液灌流治疗危重症并急性肾衰竭

谢胜祥

(广州军区广州总医院，广东 广州 510000)

目的：对危重症合并急性肾衰竭患者采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗，观察和分析其治疗效果。方法：将116例病例按照住院先后顺序分为对照组和治疗组。对照组采用常规方法治疗，治疗组在对照组治疗基础上采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗。结果：2组患者治疗前APACHEⅡ评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后，24 h、48 h、72 h的APACHEⅡ评分均下降，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗后2组血清BUN和Scr、TBIL等均明显下降，且治疗组优于对照组；治疗组死亡率为3.45%，明显低于对照组的13.79%(P<0.05)。结论：采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗危重症合并急性肾衰竭患者，可清除细胞因子，降低死亡率。

连续性血液滤过；血液灌流；危重症；急性肾衰竭

临床上，对危重症患者抢救采用连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗已十分普遍[1-2]。但是对于一些儿童人群来说，其存在血容量少和受体质量低以及置管困难等问题，进而使得其在临床儿科中难以进行广泛开展[3]。此外，对危重症合并急性肾衰竭患者采用单纯性的内科治疗，则效果不理想，严重者还会导致患者死亡。为此，我们对危重症合并急性肾衰竭患者采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗，取得显著成效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次研究的对象为2010年8月至2012年10月收治的116例危重症合并急性肾衰竭患者，按照住院先后顺序分为对照组和治疗组。对照组58例，其中：男38例，女20例；年龄19～69岁，平均52.0±1.0岁；铅中毒15例，老鼠药中毒14例，挤压综合征15例，蛇咬伤2例，毒菌中毒6例，热射病6例。治疗组58例，其中：男40例，女18例；年龄20～70岁，平均53.0±1.5岁；铅中毒17例，老鼠药中毒15例，挤压综合征12例，蛇咬伤3例，毒菌中毒5例，热射病6例。2组患者的性别和年龄以及疾病类型等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 患者尿液呈现酱油色、棕红色；采用镜检没有发现红细胞，潜血试验为阳性。急性肾衰竭患者血浆和尿中肌红蛋白水平出现明显性增高。

1.3 排除标准 患者存在慢性肾功能不全症状或者合并肾前性或者肾后性肾功能不全；患者为妊娠或者哺乳期妇女；年龄<18岁或者>70岁；患者因病情加重而放弃治疗以及采用连续性血液滤过、血液灌流以外的人工肾治疗。

1.4 方法

1.4.1 对照组 对患者进行常规抗感染和容量复苏以及纠正酸中毒等措施，并给患者使用血管活性药物治疗，同时进行机械通气和代谢支持等综合性治疗措施。对重度贫血患者，必要时给予洗涤红细胞输注；对凝血障碍患者，给予新鲜的血浆。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用连续性血液滤过联合血液灌注治疗。仪器：采用CRRT血滤机，由德国生产。Fresenius AV600聚砜膜血滤器(面积为1.6 m2)[4]。将树脂灌流器与血滤器进行串联前，为了防止出现血液稀释而使得灌流效率降低情况，置换液采取后稀释方式来输入。置换液流量4 L/h，血流量150 mL/min，灌流时间120 min。每24 h重复灌流1次，连续进行5 d。在灌流结束之后，将灌流器取下，然后对患者进行连续性血液滤过治疗，时间为8～10 h。血流量200～250 mL/min；置换液为前稀释再输入，5～6 L/h。1次/d，8～12 h/次，连续进行10 d。待患者病情稳定之后，改为隔日1次血液透析，一直到患者进入到多尿期即尿量>2 500 mL/d。抗凝药物采用低分子肝素，对于存在出血倾向的患者则采用无肝素透析[5]。

1.5 观察指标 对2组患者治疗前和治疗第10天血清中尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、磷酸肌酸激酶(creatine phospho kinase,CPK)、白介素-6(IL-6)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、肌酐(serum creatinine ,Scr)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CKMB)、C-反应蛋白(c-reactive protein ,CRP)的变化情况进行检测和比较。TNF-α和IL-6则采用酶联免疫吸附法进行检测[6]。对2组患者进行动态急性生理和慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分[7]，同时统计2组患者的死亡率。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS17.0软件处理，APACHEⅡ评分和血清中BUN和Scr、TBIL等各项指标采用均数±标准差表示，死亡率采用百分率(%)表示。采用χ2或t检验。

2 结 果

2.1 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较 结果详见表1。

表1 2组治疗前后APACHEⅡ评分比较

注：1)与治疗前比较P<0.05；2)与对照组比较P<0.05

2.2 2组治疗前和治疗后第10天血清中各项因子比较 结果详见表2。

表2 2组患者治疗前后血清中各项因子比较

注：1)与治疗前比较P<0.05；2)与对照组比较P<0.05

2.3 2组患者死亡率比较 治疗组死亡2例，死亡率为3.45%；对照组死亡8例，死亡率为13.79%。治疗组死亡死亡率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

临床上，急性肾功能衰竭是危重症患者中常见的一种并发症，患者在重症监护室中的发生概率大约为30.0%[8]。对于老年患者来说，其肾脏和相关生理功能也在逐渐减退，其中患者的肾血聚流量出现减少，同时肾小球的滤过功能和肾小管浓缩稀释功能也在不断下降。患者还常常存在糖尿病和高血压等基础性疾病，由于这些情况的存在，使得患者发生急性肾衰竭的概率增加，同时也会增加患者死亡概率。在重症病房中，患者常常还存在肺部感染和呼吸衰竭等症状，因此需给患者进行机械通气，并且患者还较为容易出现多重耐药菌等情况，提高患者感染控制的难度，进而导致患者发生急性肾衰竭。此外，手术和中毒等原因而引起患者发生全身性炎症反应，进而使得各种炎性介质和细胞因子等在其体内堆积，使得患者的各个组织器官受到损伤，严重时发生休克等情况。此时对患者采用单纯的内科治疗则并不理想，并且死亡率也较高[9]。随着医疗技术的不断发展和进步，对患者采用CBP和血液灌流治疗，则其能够有效地改善患者的全身炎症反应，纠正患者酸中毒等情况[10]。然而血液灌流则能够有效地将患者血浆中的有害物质进行清除，同时还能够清除患者自身抗体以及排除免疫复合物，降低毒素对患者各个器官的损害，保护患者重要器官。

临床上，对患者采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗，能够有效地改善患者的循环功能。对于大多数患者来说，存在循环衰竭和少尿或者无尿等情况，一般表现为血压下降和心力衰竭等，难以耐受透析，此时采用CBP治疗则能够取得较好效果。CBP能够有效地模拟患者肾脏的清除功能，并且能够持续且等渗地将其体内体液和溶质清除，同时不会降低其血浆渗透压，进而保持有效的循环血量。水分的清除会减轻患者心脏的前负荷，对心肌收缩功能的恢复有一定的帮助[11]。此外，其还能够有效地改善患者的肝肾功能，患者存在肝功能不全则会导致发生物质代谢障碍，同时降低其解毒功能等。经过此次研究发现，2组患者治疗前APACHEⅡ评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后，24 h、48 h、72 h的APACHEⅡ评分均下降，与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)；且治疗组优于对照组(P<0.05)。2组患者血清中BUN和Scr、TBIL等治疗后均明显下降，且治疗组优于对照组；治疗组死亡率明显低于对照组(P<0.05)。

总之，对危重症合并急性肾衰竭患者采用连续性血液滤过联合血液灌流治疗，采用置换前、后稀释输入方式能够有效地避免因血液过度的浓缩而发生超滤困难和滤器凝血等情况，同时还能够提高溶质清除率，降低患者死亡率，提高患者生活和生存质量。

[1]田红，付惠敏，李珍．血液灌流串联血液透析治疗群蜂蜇伤致小儿急性肾功能衰竭1例护理[J]．西北国防医学杂志，2010，31(2)：150-151．

[2]陈锋,徐辉,赵煜.血液灌流与联合血液透析治疗百草枯中毒疗效比较[J].现代临床医学,2013,39(6):408-409.

[3]朱东林，李洋，刘海荣，等．连续性血液净化治疗伴急性肾功能衰竭危重症的监测和护理[J]．山西医药杂志，2010，5(5)：480-481．

[4]岳荣铮，付平．糖尿病酮症酸中毒横纹肌溶解致急性肾功能衰竭一例[J]．华西医学，2010，3(3)：586-588．

[5]王宏天，马继伟，张翥．血液透析联合血液灌流治疗鱼胆中毒并急性肾功能衰竭临床观察[J]．中医学报，2010，25(6)：1177-1178．

[6]DAVIES K J, THAPAR A, KASIVISVANATHAN V, et al. Review of trans-atlantic cardiovascular best medical therapy guidelines - recommendations for asymptomatic carotid atherosclerosis[J].Curr Vasc Pharmacol, 2013, 11(4): 514-523.

[7]徐维明，刘卫国，丁建强．CVVH治疗中毒性急性肾功能衰竭56例的临床研究[J]．医药论坛杂志，2011，2(2)：75-76．

[8]田茂洲，王彪，吴树明，等．探讨连续性血液透析在心脏术后急性肾功能衰竭中的应用[J]．山东大学学报:医学版，2011，49(11)：74-78．

[9]王伟，薛芙蕖，郭瑞．透析加灌流治疗蜂蜇伤后急性肾功能衰竭临床观察[J]．中国临床研究，2012，25(8)：767．

[10]韦振忠，吴杰．血液透析联合血液灌流治疗急性肾功能衰竭的临床研究[J]．海南医学院学报，2013，19(3)：343-345, 349．

[11]PARASKEVAS K I, MIKHAILIDIS D P, VEITH F J, et al. Comparison of the five 2011 guidelines for the treatment of carotid stenosis[J]. J Vasc Surg, 2012, 55(5): 1504-1508.

The Study of Continuous Hemofiltration Combined with Blood Perfusion in Treatment of Critical Disease with Acute Renal Failure

XIE Shengxiang

(Guangzhou Military General Hospital of Guangzhou,Guangdong Guangzhou 510000,China)

Objective:To observe the effect of continuous hemofiltration combined with blood perfusion in treatment of critical patients with acute renal failure. Methods:116 patients were divided into control group and treatment group.Control group:only had basis conventional treatment.Treatment group:had continuous hemofiltration combined with blood perfusion therapy in addition to basis. Results:APACHEⅡ score had no difference before treatment in both groups(P>0.05);After treatment,24 h,48 h,72 h APACHEⅡ score were decreased, compared with before treatment(P<0.05)in both groups;But the treatment group was better than that of control group(P<0.05).In both groups the serum BUN and Scr,TBIL were significantly decreased after treatment,but in the treatment group was better than in the control group;3.45% mortality in treatment group was obviouslylower than 13.79% in the control group (P<0.05).Conclusion:Continuous hemofiltration combined with blood perfusion for critical patients with acute renal failure can clear cytokines, reduce mortality.

continuous hemofiltration;blood perfusion;critical illness；acute renal failure

R692.5 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1750.036.html

2014-01-17)

E-mail：borman88@163.com