冠心病再血管化治疗后发生抑郁的危险因素分析

解存 ，丛洪良 ，李曦铭 ，张茹艳

目前再血管化治疗是改善冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者心肌缺血和缓解心绞痛的有效方法，包括经皮冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)2种方式，但其作为高额、有创的治疗方法，常常会导致患者心理应激反应，诱发患者心境的改变。有研究显示，接受再血管化治疗的患者抑郁的发生率为18%~60%[1]，因此，再血管化治疗后抑郁的发生受到越来越多的关注。已有较多研究证实抑郁是冠心病发生、发展的独立危险因素[2-3]，且抑郁对冠心病患者的预后具有不利影响[4]，但从临床角度分析冠心病患者再血管化治疗后抑郁的危险因素的相关研究尚不多见。本研究旨在比较接受PCI或

CABG手术后的冠心病患者抑郁的发生情况，并探讨术后发生抑郁的独立危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续入选2012年4月—2013年2月就诊于天津市胸科医院经冠状动脉造影确诊为冠心病的患者493例，其中男321例，女172例，年龄20~82岁，平均（59.81±8.02）岁，均符合中国2012年经皮冠状动脉介入治疗指南[5]和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)冠状动脉旁路移植术指南[6]，拟在天津市胸科医院实施第一次再血管化治疗，其中行CABG术258例（CABG组），行PCI术235例（PCI组）。排除标准：（1）既往有除抑郁外的精神病史或严重的认知功能障碍。（2）术前、术后重要资料缺失者。（3）近期有急性感染、恶性肿瘤及严重肝肾功能不全者。（4）手术前3个月内出现自身或家庭重大事件对患者情绪造成严重影响者。（5）甲状腺功能异常者。（6）入院期间再发心肌梗死、心源性休克、恶性心律失常危及生命者。本研究获天津市胸科医院伦理委员会批准，并获患者或家属知情同意。

1.2 分组 于再血管化治疗术前1 d和术后7 d使用抑郁自评量表（SDS）评价患者抑郁状态，得分≤52分为正常；53~62分为轻度抑郁；63~72分为中度抑郁；≥73分为重度抑郁，要求患者在10 min内完成。根据术后SDS评定结果将2组再分别分为抑郁组和非抑郁组，CABG组中抑郁组90例、非抑郁组168例，PCI组中抑郁组54例、非抑郁组181例。

1.3 手术方法 CABG组患者采用常规气管吸入静脉复合麻醉，胸骨正中开胸，在常温体外循环停跳下或非体外循环心脏跳动下手术，取左侧乳内动脉和（或）大隐静脉和（或）左侧桡动脉作为移植血管。手术后保留气管插管送返重症加强护理病房（ICU），拔出气管插管后转入普通病房。PCI组患者的术式根据冠状动脉造影病情决定[7]，根据血管病变部位及血栓负荷决定是否短期应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班注射液）。

1.4 测量指标

1.4.1 共同指标 入院时记录2组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史，计算体质指数（BMI）=体质量(kg)/身高2（m2），并记录本次住院时间。

1.4.2 CABG组 询问饮酒史、高脂血症病史、既往抑郁史、术前抑郁(入院前无“抑郁”诊断，术前SDS评分＞52分)，并记录麻醉时间、搭桥支数、气管插管时间、ICU停留时间以及术后认知功能障碍（POCD）发生率。

1.4.3 PCI组 询问既往心肌梗死病史、脑梗死病史、吸烟史。于术前应用多普勒超声心动图(Philips HD 6)记录左心室舒张末期容积(LV)、左心室射血分数(LVEF)、肺动脉压力(PASP)；采用Sysmex XE-2100型全自动血细胞分析仪和AU5800全自动生化分析仪测定白细胞计数(WBC)、血小板计数(Plt)、血红蛋白(Hgb)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、尿酸(UA)。记录介入治疗时间和支架植入数目。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计处理。计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较行χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CABG组

2.1.1 2组一般临床资料比较 抑郁组年龄、女性比例、饮酒史、既往抑郁史、术前抑郁、麻醉时间、ICU停留时间和POCD发生率均高于非抑郁组（均P<0.05），其余指标与非抑郁组差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of the baseline datum of patients between nondepression group and depression group表1 CABG组抑郁与非抑郁患者基线资料的比较

2.1.2 CABG术后发生抑郁的危险因素分析 以术后是否发生抑郁（是=1，否=0）为因变量，以年龄、麻醉时间、ICU停留时间、性别（女性=1，男性=0）、饮酒史、既往抑郁史、术前抑郁、发生POCD（以上4项均赋值有=1，无=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，女性和术前抑郁是CABG患者术后发生抑郁的独立危险因素，见表2。

Tab.2 The multi variable Logistic regression analysis of postoperative depression among patients undergoing CABG therapy表2 CABG组患者术后抑郁的多因素Logistic回归分析

2.2 PCI组

2.2.1 2组一般临床资料分析 抑郁组女性比例、高血压病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、介入治疗时间和支架植入数目均高于非抑郁组(均P＜0.05)，其余指标与非抑郁组差异均无统计学意义，见表3。

2.2.2 PCI术后发生抑郁的危险因素分析 以PCI术后是否发生抑郁（是=1，否=0）为因变量，以性别(女性=1，男性=0)、支架置入数目、介入治疗时间、高血压病病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史(以上3项均赋值是=1，否=0)作为自变量，进行多因素Logis⁃tic回归分析。结果显示，女性、既往心肌梗死病史和介入治疗时间长是PCI患者术后发生抑郁的独立危险因素，见表4。

Tab.4 The multi variable Logistic regression analysis of postoperative depression among patients undergoing PCI therapy表4 PCI组患者术后抑郁的多因素Logistic回归分析

2.3 CABG组和PCI组患者术后抑郁发生情况的比较 CABG组术后抑郁的发生率高于PCI组，其中轻度抑郁的发生率高于PCI组(均P＜0.05)，中、重度抑郁的发生率与PCI组差异无统计学意义，见表5。

Tab.5 Comparison of postoperative depression between CABG group and PCI group表5 CABG组与PCI组术后抑郁发生情况的比较例(%)

3 讨论

再血管化治疗作为冠心病治疗的重要手段，可以增加心肌的血流灌注，挽救缺血心肌，改善心功能。CABG术是在全身麻醉、辅助呼吸、开胸的情况下完成的大创伤术式，而PCI术具有创伤小、局部麻醉、痛苦小、住院时间短、身体功能恢复快的特点。但二者作为再血管化的有创性治疗方法，因手术风险、术后再狭窄可能、高昂的手术费及术后长期服药治疗的要求等方面，对患者具有应激性心理障碍的影响[8]。本研究结果显示，CABG、PCI术后患者抑郁的发生率分别为34.88%、22.98%，CABG组高于PCI组。

Tab.3 Comparison of the baseline datum of patients thougth PCI therapy between depression group and nondepression group表3 PCI组抑郁与非抑郁患者基线资料的比较

Li等[9]对345例行CABG和308例行PCI术的患者进行SDS测评，结果显示抑郁组患者不良心血管事件的发生率明显高于对照组。本研究中CABG组抑郁患者既往抑郁史、术前抑郁、麻醉时间、ICU停留时间和POCD发生率均高于非抑郁患者，术前抑郁是CABG患者术后发生抑郁的独立危险因素，提示应对冠心病患者行再血管化治疗前先进行抑郁筛查，对抑郁评分高的患者通过专业的心理干预，减少CABG术后患者抑郁的发生率。本研究中PCI组抑郁患者高血压病史、糖尿病病史、既往心肌梗死病史、介入治疗时间和支架植入数目均高于非抑郁者，既往心肌梗死病史和介入治疗时间长是PCI患者术后发生抑郁的独立危险因素。有研究表明冠心病患者再血管化治疗后发生抑郁可能与其体内免疫系统和炎症因子的激活有关，其血清炎性标志物水平如白细胞介素（IL）-6、IL-1及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平均明显升高[10]。

Habib等[11]研究发现女性是CABG术后发生认知障碍的预测因子。Vaccarino等[12]也证实性别不同，冠心病再血管化治疗术后抑郁的发生率不同。本研究结果显示，女性不仅是CABG术后发生抑郁的独立危险因素，而且也是PCI术后发生抑郁的独立危险因素。推测原因可能是女性具有心理社会压力大但宣泄途径少、社会家庭地位低、对待应激事件时行为学表现和认知反应差的特点，而再血管化治疗可能对其心理生理过程产生影响，导致心境改变，诱发抑郁。此外，性激素也可能是重要机制之一。

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