肾病综合征合并Duchenne型肌营养不良症1例病例报告

刘舒蕾 李志辉 段翠蓉 寻 劢 张 良 银 燕

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肾病综合征合并Duchenne型肌营养不良症1例病例报告

刘舒蕾1,2,3李志辉1,2,3段翠蓉2,3寻 劢2,3张 良2,3银 燕2,3

1 临床资料

男，6岁10个月，G2P2，家属要求下足月剖宫产，出生体重3.9 kg，自幼智力体力发育稍落后，2.5岁会行走，易摔，上楼梯需扶物，跑步慢。父母非近亲结婚，母孕期间未述异常。患儿有1兄20岁，身体健康，家中2系3 代无类似症状。图1为患儿起病后的症状、体征和治疗等重要临床信息时间轴。

图1 本文病例重要临床信息时间轴

2 讨论

肾病综合征(NS)目前病因及发病机制不明，既往认为与细胞和体液免疫紊乱相关，随着对NS认识的深入，发现NS的机制越来越复杂[1]。近年对于NS发病相关基因的研究渐有报道，McCarthy等[2]发现儿童激素耐药型NS中95%有1～24种致病性单基因突变，相关基因包括NPHS1、NPHS2、ARHGDIA、CD2AP和GLA等，多为常染色体隐性遗传，GLA为X染色体隐性遗传[3～7]。

Duchenne型肌营养不良症(DMD)是由于X 染色体上dystrophin基因突变引起其蛋白完全缺失的一种进行性肌营养不良。DMD为X连锁隐性遗传病，在男性多发，女性多为携带者，2/3患儿病变基因来自母亲，约1/3患儿为新发突变，与母亲遗传无关[8]。故无论是否存在DMD家族史，当患儿出现以下症状时均需怀疑：①运动障碍：通常为首发症状，表现为走路比同龄男童晚，跑步、跳跃和爬楼梯困难，走路易跌，腓肠肌肥大。典型特征为Gower's征[9]；②肝功能异常：肝功能异常时首先会考虑与肝病相关，但肌营养不良也能引起肝功能异常。因此，肝功能异常但不伴有明显肝病症状时，应首先怀疑肌营养不良的可能。③CK水平升高虽缺乏特异性，但当CK水平明显升高时，应考虑DMD的可能。本文报道的病例均有上述特点，只是在初期没有认识到DMD，仅诊断为NS及肝功能损害。

DMD发病与dystrophin基因突变有关，其主要突变类型为基因部分缺失，占全部突变类型的60%～65%[10]。目前已知的突变常见于2个缺失热区，中央区域约占70%，包括第45～55外显子；基因的5'端，包括第2～20外显子[11]。有研究表明DMD病情严重程度可能与基因缺失的数量和片段大小不呈平行关系，而与外显子的缺失类型有密切关系，本文患儿为第52号外显子缺失，其转录可能会影响Dp427蛋白[12]。Dp427蛋白粘着在肌肉和细胞膜表面，为肌动蛋白细胞骨架、细胞膜和细胞外基质提供结构联系，主要在肌肉和脑组织中的表达。通过检测氨基酸序列，Dp427蛋白被认为是由几个离散区域构成，该蛋白的N端具有同源性的α-辅肌动蛋白[13]。研究表明Dp427蛋白缺失可改变小鼠海马谷氨酸依赖的突触传递和可塑性，DMD的智力发育迟滞表型很可能是由Dp427损失导致[14]。

本文患儿NS频复发表现为难治性肾病，起病至我院就诊期间，NS复发3次，均有发热、流涕和咳嗽表现，查血常规提示WBC明显增高，推测可能与反复呼吸道感染有关。在国内外报道中，感染是儿童NS频复发的首要原因。国内有研究[15,16]报道NS患儿复发原因为感染的比例分别占36.2%、76.2%，特别是呼吸道感染。Takahashi等[17]报道35例频复发NS患儿，复发次数共142次，在有明显诱因的135次中，感染为81次，其中上呼吸道感染为70次。Toyabe等[18]报道NS患儿频复发诱因中感染位居首位，以上呼吸道感染为主(占65.1%)。LoMauro[19]对36例DMD患者肺功能，呼吸肌力量和咳嗽峰流量进行评估发现随着疾病的进展，呼吸肌功能的退化，咳嗽清除呼吸道分泌物的能力受到影响，呼吸肌无力，分泌物清除受阻和黏液堵塞，导致肺部感染反复发作。

尽管目前尚无线索及依据提示dystrophy基因52号外显子缺失与NS发病直接联系，但有可能与NS频复发有关联，需要进一步研究。

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10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.016

1 南华大学儿科学院 长沙，410007；2 湖南省儿童医院肾内科 长沙，410007；3 湖南省儿科医学研究所肾脏病研究室 长沙，410007

李志辉，E-mail：Lizh0731@aliyun.com

2015-01-30

2015-07-16) (本文编辑：张崇凡)