论社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式

杨冬青

摘要：目的 研究分析社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式效果。方法 选取我社区管辖内的182例糖尿患者者，采用依据患者自身意愿方式将其分为干预组（社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式）与对照组（进行传统社区糖尿病管理）各91例，对比1年后两组患者"血糖控制效果、生化指标"结果数据。结果 干预组患者血糖控制效果、生化指标结果数据对比差异有较强显著性，具有统计学意义（P<0.05）。结论 实施社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式能够有效降低患者的死亡率、并发率与致残率，有效控制患者的血糖，提升其生活质量。

关键词：社区健康服务；全科医生；糖尿病；社区管理模式

糖尿病（diabetes mellitus，DM）属于以血葡萄糖水平增高为特征（胰岛素分泌与作用缺陷导致）的慢性代谢性疾病[1]。当前《新英格兰医学杂志》上报道中国糖尿患者病率已高达9.7%（1.5亿人群）成为世界第一糖尿病大国。糖尿病引起的并发症不仅数量多而且十分严重，在我国"人口基数大、专科医生少"的特殊环境下实施糖尿病社区健康服务+全科医生综合防治管理模式能够充分发挥全科医生的初筛作用，积极有效的对社区人群糖尿病进行防治。本文对我社区管辖内的182例糖尿患者者采用依据患者自身意愿方式将其分为干预组（社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式）与对照组（进行传统社区糖尿病管理）各91例，对比1年后两组患者"血糖控制效果、生化指标"结果数据。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我社区管辖内的182例糖尿患者者，依据患者自身"自愿、知情、选择"的原则将其分为干预组（社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式）与对照组（进行传统社区糖尿病管理）各91例患者。两组患者一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究对象 182例糖尿病患者，84例男性、98例女性，年龄32～81岁（平均年龄（47.3±1.2）岁，病程2～28年，平均病程（6.2±2.4）年。

1.3诊断标准[2] 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血浆葡萄糖水平（FPG）≥7 mmol/L；口服葡萄糖耐量实验（OGTT），餐后2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

1.4方法[3] 排除居住流动性大不能定期随访的患者；排除存在严重活动障碍不能定期到社区随访的患者；排除长期口服糖皮质激素患者；排除有明显肝功能异常患者（ALT高于正常值2.5倍以上）；排除严重肝肾功能不全患者（Cr高于200 umol/L）；排除视听障碍、精神异常等影响研究依从性的患者。并对所选患者一般情况进行分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.5统计学方法 全部统计数据以SPSS 17.0统计软件进行分析，统计记录数据均以百分比（%）进行标示，P<0.05提示差异显著具备统计学意义[4]。

2糖尿病管理方法

对照组采取传统社区糖尿病管理。

干预组患者采取社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式（以全科医生为主体，包括1名主治医师以上职务的全科医生与1名糖尿病专科护士，负责糖尿病患者的教育、转诊、随访、档案建设管理、日常诊治专案等工作）[5]。

2.1建立电子档案 医护人员为患者建立电子健康档案，详细记录患者的"姓名、年龄、性别、病情、病史、其他身体健康状况"等基本信息，通过相应的检查措施对患者的健康状况进行评估，实施分类归档。

2.2分级管理方案 一组：空腹血浆葡萄糖水平（FPG）检测正常；二组：空腹血浆葡萄糖水平（FPG）检测<7 mmol/L且病情稳定；三组：空腹血浆葡萄糖水平检测（FPG）≥7 mmol/L。

2.3具体管理措施 通过"发放生动新颖的宣传资料、定期举行糖尿病健康促进专题讲座、集体观看VCD光盘、糖尿病知识竞赛（防治技能竞赛）"等多样化方式对患者实施健康教育，并采用上门服务与电话咨询等方式帮助患者与其家属了解糖尿病健康知识，并定期对患者进行考评。依据患者的分组实施"每月定时面对面访视、督促患者定期门诊复查、主动电话（邮件）"等方式对患者血糖水平进行监测记录。社区应与三级医院建立双向转诊的友好关系，对于病情复杂的患者应通过专家会诊实施合理有效治疗。

3结果

3.1管理前后两组患者各项生化指标对比，见表1。

3.2管理前后两组患者血糖控制效果对比，见表2。

4讨论

伴随人们生活水平的提升，糖尿病的发病率也在不断升高。本文研究证实，社区健康服务+全科医生的糖尿病社区管理模式能够有效控制患者"血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、血压"等指标，有效降低患者空腹血糖值与并发症的发生，值得推广运用。

参考文献：

[1]吴欢云，张伟东，吴菁，等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学，2014，（01）：22-24.

[2]常静娟，岳仁宋.全科医生团队签约管理糖尿患者者的效果评价[J].卫生经济研究，2014，（02）：55-57.

[3]陈亚君，邵淑维，高明.糖尿患者者社区一体化管理的效果评价[J].浙江预防医学，2014，（04）：418-420.

[4]陈应军，傅汉菁.全科医生-专家团队管理社区糖尿病模式的探讨[J].中国地方病防治杂志，2014，（S2）：330-331.

[5]陈朗郎.糖尿病社区防治中全科医生发挥的作用探讨[J].中国社区医师，2014，（10）：149-151.

[6]李东远.全科医生在糖尿患者者社区管理中的效果分析[J].吉林医学，2014，（11）：2394-2395.

编辑/肖慧