抗凝联合氨茶碱持续泵入治疗慢性肺源性心脏病心衰临床观察

张海丰 苑学 朱秋祥 杜高洁

慢性肺源性心脏病(CPHD)心衰，由于长期缺氧、继发感染、高碳酸血症、继发性红细胞增多、高血糖等，导致血液粘稠度增加、血管内皮损坏、肺血管收缩、易于形成肺细小动脉原位血栓及肺血栓栓塞症，使病情进一步加重，预后更差［1］。河北省昌黎县人民医院采用抗凝联合氨茶碱持续泵入治疗CPHD 心衰，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年01 月至2013 年12 月住院治疗的CPHD 心衰116 例，均符合CPHD 诊断标准［2］。随机分为2 组，每组58 例。治疗组:抗凝联合氨茶碱持续泵入。其中男26 例，女32 例;平均年龄(67.3 ±5.6)岁，CPHD 病史10 ～15 年，纤维蛋白原(FIB)为(5.21 ±0.75)g/L，D-二聚体(D-Dimer)为(0.78 ±0.26)mg/L，动脉血气pH值为(7.31 ±0.06)，心功能(3.32 ±0.58)级。对照组:常规治疗不抗凝，其中男27 例，女31 例;年龄(65.3 ±4.5)岁，CPHD 病史9 ～15 年，FIB 为(4.98 ±0.81)g/L，D-Dimer 为(0.77 ±0.25)mg/L，动脉血气pH 值为(7.32 ±0.07)，心功能(3.13 ±0.29)级。2 组在性别比、年龄、CPHD 史、FIB、D-Dimer、pH 值、心功能等方面比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2 组入院后均给于低盐低脂饮食，向患者说明所用治疗药物的疗效和不良反应，自愿签署知情同意书。治疗期间均给于持续低流量氧气吸入(1 ～1.5 L/min)，心电监测，敏感抗生素(依据细菌学药敏随时调整)、β2 受体激动剂、保持气道通畅、祛痰、维持水、电解质、酸碱平衡、必要时无创通气。依据中心静脉压调整输液量及速度。

治疗组:加用抗凝联合氨茶碱持续泵入，抗凝给予皮下注射低分子肝素钠(齐征0.4 ml:5 000 U，齐鲁制药有限公司)，剂量0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，每12 小时1 次，8∶00 和20∶00 分别皮下注射。“0.9%氯化钠溶液30 ml+氨茶碱0.5 g”持续泵入，速度0.6 ～0.8 mg·kg－1·h－1，连用7 d;监测心功能、凝血功能、血气变化。

1.3 疗效判定标准 参考卫生部颁发的(2011 修订版)《抗菌药物临床研究指导原则》，及临床症状、体征、心功能，分为显效、有效、无效。显效:临床症状改善，心慌、呼吸困难、紫绀水肿消失，肝脏回缩，颈静脉怒张基本消失，心功能提高Ⅱ级;有效:上述症状体征均有不同程度改善，心功能提高Ⅰ级;无效:上述症状体征、心功能与治疗前无变化;总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

1.4 观察指标 比较2 组临床疗效。血气分析、心功能、D-Dimer、血小板(PLT)的变化，另比较2 组凝血功能情况，包括部分凝血活酶时间(APTT)、凝血活酶时间(PT)、凝血酶时间(TT)、FIB。

1.5 统计学分析 应用SPSS 14.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以± s 表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率89.65%，对照组总有效率72.42%。2 组差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2 组疗效比较 n =58，例(%)

2.2 2组血气分析比较 治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，2 组治疗后比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组血气分析比较 ± s

表2 2 组血气分析比较 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

项目 治疗组(n =58)对照组(n =58)治疗前 治疗7d后治疗前 治疗7d后7.31 ±0.06 7.41 ±0.07 7.32 ±0.07 7.36 ±0.05 SaO2(%) 86.9 ±11.1 97.1 ±2.5* # 85.9 ±10.5 91.8 ±2.6 PaO2(mm Hg) 64.8 ±3.8 85.3 ±2.9* # 63.9 ±2.8 72.8 ±2.7 PaCO2(mm Hg) 75.1 ±4.2 59.2 ±4.4* # 72.8 ±4.6 68 ±4.3心功能(级) 3.32 ±0.58 2.15 ±0.18* #pH 值3.13 ±0.29 2.73 ±0.19

表3 2 组凝血功能、D-Dimer、PLT 比较 n =58， ± s

表3 2 组凝血功能、D-Dimer、PLT 比较 n =58， ± s

注:与对照组比较，* P ＜0.05

组别PT(s)APTT(s)FIB (g/L)TT(s)D-Dimer (mg/L)PLT(×109)治疗前 治疗7 d后治疗前 治疗7 d后治疗前 治疗7 d后治疗前 治疗7 d后治疗前 治疗7 d后治疗前 治疗7 d后A 组 14.4±0.77 14.58±1.01 34.6±4.48 34.48±6.37 5.03±0.85 2.02±0.40* 28.46±4.17 29.95±5.11 0.78±0.29 0.35±0.16*291.8±63.7 278.6±63.3 B 组 13.97±0.88 13.80±0.83 31.9±4.67 32.84±5.53 4.88±0.91 3.78±0.71 29.28±4.12 29.35±4.32 0.77±0.24 0.48±0.21 289.4±63.5 279.8±63.6

2.3 2组治疗前后D-Dimer、PLT、凝血功能比较 2组治疗前后APTT、PT PLT、TT 比较差异均无统计学意义(P ＞0.05);2 组血浆D-Dimer、FIB 治疗7d 后较治疗前均下降(P ＜0.05)，且治疗组较对照组下降更明显(P ＜0.05)。见表3。

3 讨论

近代研究显示，CPHD 心衰血液处于高凝状态，多伴有缺氧、肺动脉高压，加之反复感染，病情不易控制［2］。机体在缺氧、反复感染和高血流量等因素作用下，激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和巨噬细胞及血小板，并释放一些缩血管物质如5-羟色胺(5-HT)、花生四烯酸(AA)、血栓素(TXA2)，这些物质作用于血管壁，使肺血管收缩，血管内皮受损。激活的血小板相互反应形成血小板团块，在肺循环中积聚，最终形成微血栓［1］。有研究显示，CPHD 心衰出现肺功能损伤主要与慢性微血管病变有关，表现为阻塞性通气功能障碍和弥撒功能障碍［3，4］。慢性微血管病变使血管内皮损伤，血液高凝，凝血和纤溶出现不同程度改变，最终促凝系统被激活，凝血-抗凝平衡被打破，凝血功能出现异常，肺血管内皮细胞受损，肺动脉高压形成，继而形成肺栓塞，但机制不清。有资料显示，CPHD住院患者肺栓塞发生率高达24.7%［5］。北京朝阳医院尸检49 例CPHD 患者，发现其中89.8%的患者有肺动脉原位血栓形成［6］。故在治疗CPHD 心衰时，在积极抗心衰治疗同时，抗感染，解除小气道痉挛、促进痰液排除、应充分考虑存在的高凝状态。早期使用抗凝剂，避免后期发展到多脏器功能衰竭，丧失治疗时机是非常必要的。

本临床观察应用低分子肝素钠0.05 ml/10 kg(625 U/10 kg)，12 h 一次皮下注射，连用7 d，治疗CPHD 心衰，结果显示:在积极综合治疗及氨茶碱持续泵入解除气道痉挛基础上，抗凝7 d 后，与治疗前比较，PaO2升高、PaCO2下降(P ＜0.05)，治疗组更明显(P ＜0.05)。血浆D-Dimer、FIB 较治疗前亦下降(P＜0.05)，并且治疗组下降更明显(P ＜0.05)。说明应用齐征抗凝，通过改善患者的高凝状态，能够减轻肺动脉高压，使肺的通气/血流比值增加，有利于O2和CO2气血交换，使PaO2升高PaCO2下降［7］。还能改善血栓前状态，溶解血栓，降低D-Dimer、FIB，减少肺细小动脉原位血栓及肺血栓栓塞症的形成［8］。但齐征对APTT、PT、TT、PLT 影响较小，2 组治疗前后差异均无统计学意义(P ＞0.05)，说明齐征抗凝治疗CPHD 心衰，安全有效，明显减少了一些并发症(如上消化道出血)的发生，疗效更佳，总有效率达到89.65%，与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)

总之，CPHD 心衰，病情复杂，治疗较困难，在综合治疗基础上，利用氨茶碱持续泵入解除气道痉挛，联合低分子肝素钠12 h 一次皮下注射抗凝，改善了血液粘稠度，降低了肺血栓形成的危险，病情恢复较快，预后良好，适宜应用。

1 朱元珏，陈文彬主编.呼吸病学.第1 版.北京:人民卫生出版社，2010.794-1010.

2 陆再英，钟南山主编.内科学.第7 版.北京:人民卫生出版社，2010.791.

3 Polosa R，Cacciola RR，Prsperini G，et al.Endothelial coagulative activation during chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.Haematologica，2008，93:1275-1276.

4 黄瑾，刘晓菊，包海荣，等.慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能异常与氧化应激的关系.中华内科杂志，2011，50:664-667.

5 Rizkallah J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacebations of COPD:a systematic review and metaanalysis.Chest，2009，135:786-793.

6 翁心植，王辰主编.呼吸内科专题讲座.郑州:郑州大学出版社，2005.1-24.

7 Goldberg RB.Cytokine and cytokine-like inflammation markers，endothelial dysfunction，and imbalanced coagulation in development of diabetes and its complications.J Clin Endocrinol Metab，2009，94:3171-3182.

8 张世茹，苏卫华，徐红艳，等.慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并糖尿病患者的血栓前状态及抗凝治疗.山西医科大学学报，2010，41:632-633.