利用冠状动脉CTA 老年人冠状动脉硬化斑块及易损斑块的研究

李涛 臧海英 卢红 臧雪芳 周海坤 王超 李伟娜 张晗 杨卫东

冠心病尤其是心肌梗死是老年人群重要杀手，所以了解老年人群冠状动脉硬化斑块及易损斑块的特点对早期指导治疗有非常重要的作用。DSA 检查是冠心病诊断的金标准，但DSA 仅能判断冠脉狭窄程度，不能提供血管壁及斑块的组成信息。64 排128 层螺旋CT 冠状动脉造影做为一种无创检查，由于其扫描速度快，图像空间分辨率高，能够提供血管壁及斑块成分的信息，受到临床相关专业的认可。如在影像学检查中能较早的筛查出风险斑块，为临床的早期干预治疗提供参考，能在很大程度上降低患者的病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北省保定市第二医院60 岁以上患者及健康体检者105 例，其中男53 例，女52 例;年龄60 ～78 岁，平均年龄66 岁。

1.2 仪器设备 利用Phillips 64 排128 层螺旋CT，双筒高压注射器。

1.3 主要药品 碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他乐克(50 mg/片)。

1.4 冠状动脉CTA 检查方法 (1)检查前准备:所有患者检查前心率控制在不大于70 次/min，对大于70 次/min的检查者给予倍他乐克50 ～100 mg 口服。检查前对检查者能进行呼吸训练。(2)技术参数:冠状动脉CTA 扫描使用120 ～140 kV，800 ～900 mAs，重建层厚0.67 mm，重建间隔0.33 mm，回顾性重建时相75% R-R 间期。(3)增强扫描:根据受检者体重经肘静脉注射碘海醇65 ～85 ml，流率5 ml/s，随后以同样流率注射0.9%氯化钠溶液40 ml，采用Bolus Tracking软件监测升主动脉CT 值变化，当升至100 Hu 时自动触发CTA 扫描程序，于5 s 后正式启动扫描，扫描前嘱患者吸气后屏气。

1.5 图像处理及测量方法 遵从美国心脏学会冠状动脉分段方法，将冠状动脉分为16 段。将冠状动脉硬化斑块按所含成份分为钙化斑块、混合型斑块及软斑块。在冠状动脉CTA 图像上易损斑块的判断的主要标准有:(1)具有大脂核;(2)狭窄程度的＞90%;(3)表面钙化结节;(4)血管正性(扩张性)重构。根据薄层重建图像利用后处理软件进行多层面重组(MRI)、最大密度投影(MIP)、曲面成像(Curve)、容积再现成像(VR)及冠状动脉探针技术，观察冠状动脉硬化斑块及易损类型、数量及所在节段并记录。观察位于冠状动脉主干的易损斑块及非易损斑块远端临近血管是否存在代偿性扩张及侧支循环，并记录斑块数量。

1.6 观察指标 统计硬化斑块及易损斑块数量，钙化斑块、混合型斑块及软斑块数量，各型斑块最常累及节段。统计冠状动脉各主干斑块数量及最常累及的一级分支。单支及多支病变例数。将冠状动脉主干的硬化斑块分为易损斑块组与稳定型斑块组，观察易损斑块及稳定型斑块远端血管是否存在代偿性扩张及侧支循环，并将斑块数量进行比较。

1.7 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 硬化斑块数量 共观察到冠状动脉硬化斑块总数587 个，钙化斑块336 个，混合型斑块219 个、软斑块32 个，易损斑块总数223 个，各占斑块总数的比例是57.2%、37.3%、5.5%、37.9%。见表1。

表1 各型斑块数量及所占比例

2.2 硬化斑块累及节段 16 个节段均存在斑块，钙化斑块最常受累的节段是2 段，共检出61 个斑块。混合型斑块最常累的节段是6 段，共检出64 个斑块。软斑块最常受累的节段是1 段，共检出6 个斑块。易损斑块最常受累节段是6 段，共检出86 个斑块。硬化斑块最常受累的冠状动脉主干是右冠状动脉主干，共检出196 个斑块，其次是前降支主干共检出158 个斑块。最少受累的是回旋支主干，共检出85 个斑块。一级分支最常受累的是9 段，共检出45 个斑块。见表2。

表2 老年人群冠状动脉硬化斑块最常受累节段的比较

2.3 单支及多支病变数量 单支病变35 例(33.3%)及多支病变70 例(66.7%)。

2.4 硬化斑块远端血管代偿与侧支血管的比较 位于冠状动脉主干的易损斑块167 个，其中狭窄远端血管存在代偿性扩张的132 个;存在侧支循环血管的51个。稳定型斑块231 个，其中狭窄远端血管存在代偿性扩张的54 个;存在侧支循环血管的89 个。能观察到易损斑块组远端血管存在代偿性扩张的斑块数量与稳定型斑块组间存在明显差异(P ＜0.01)，易损斑块组明显多于稳定型斑块组。观察到易损斑块组远端侧支循环血管的斑块数量与稳定型斑块组之间明显差别(P ＞0.05)。见表3。

表3 易损斑块与稳定型斑块侧支循环及代偿性扩张比较 个

3 讨论

我们研究结果表明60 岁以上老年人群冠状动脉斑块最常见于右冠状动脉主干，共检出196 个斑块。钙化斑块最常累及2 段(右冠状动脉中段)，混合性斑块最常累及6 段(前降支近段)，软斑块最常累及1 段(右冠状动脉近段)。硬化斑块最常受累的一级分支是第9 段(即第一对角支)。以往的研究结果显示约60%冠脉斑块分布在前降支近段。Chu 等［1］对糖尿病患者的冠状动脉斑块分布的分析结果显示前降支和它的近段最常受累。

研究结果表明60 岁以上老年人群易损斑块最常累及第6 段(即前降支近段)，占所有斑块数量的比例的37.9%。冠状动脉粥样硬化斑块在进展过程中由于血管重构可无管腔严重狭窄，但可能发生斑块破裂、继发血栓形成，致急性管腔严重狭窄或闭塞，导致临床发生急性冠状动脉综合征(ACS)。这种易于破裂的斑块称为易损斑块，它是ACS 的病理基础。易损斑块主要的诊断标准包括活动性炎症、纤维帽厚度＜65 μm的薄纤维帽、脂质核心体积＞40%以上的大脂核斑块、内皮剥脱伴表面血小板聚集、斑块有裂隙或损伤以及管腔狭窄＞90%的严重的狭窄。次要的诊断标准包括表面钙化斑、黄色有光泽的斑块、斑块内出血和正性重构，管腔发生代偿性扩张［2，3］。杨新华等［4］认为软斑块是可逆转的，对血液动力学无明显影响，但不稳定、易碎裂是发生急性冠状动脉综合征的关键，是心脏事件发生的独立危险因素，钙化斑块是不可逆转的，对血液动力学有明显影响，但斑块稳定、不易碎裂是稳定性心绞痛主要诱因，是冠状动脉疾病的病程的晚期表现。Papadopoulou 等［5］的研究表明冠状动脉的近端分叉处更有可能出现高危斑块，尤其是分叉角度较大时。Madder 等［6］对不稳定型心绞痛患者的研究证实冠脉CTA 图像分析冠状动脉CTA 能够有效的判断破裂斑块的形态特点，包括斑块溃疡等，说明冠状动脉CTA 可以对易损斑块做出较准确的判断，因此在临床工作中应该更加注重对易损斑块的筛检及随访观察。

研究结果证实60 岁以上老年人群最常见的斑块类型是钙化斑块所占比例约57.2%，其次是混合性斑块。Chu 等［1］的研究中钙化斑块也是最常见的斑块，其次是混合性斑块，与我们的结果相似。梁拥辉等［7］研究表明急性冠脉综合征患者软斑块的数量明显多于稳定性心绞痛患者软斑块数量，而钙化斑块数量正好相反。Ha 等［8］对112 例无症状年轻成人(年龄35.6±3.7 岁)斑块性质的研究结果表现混合性斑块最常见约占47%，而钙化斑块及软斑块各占27%，并且最常受累的节段是第6 段，与我们的结果不同，可能与所取样本的年龄不同，老年人群冠状动脉钙化斑块所占比例升高。

研究证明老年人冠状动脉易损斑块远端血管的代偿性扩张较稳定型斑块多见，容易在冠状动脉CTA 图像中观察到，但是对易损斑块远端的侧支循环血管的观察没有达到预期效果。冠状动脉侧支循环指同侧或对侧冠状动脉之间解剖上存在的微血管循环，在正常人群或轻度的冠状动脉狭窄患者中，侧支循环不易被发现，因为侧支循环正常情况下处于关闭状态，只有当冠状动脉痉挛、狭窄加重或者一过性闭塞时，出现明显的心肌灌注不足侧支循环才会开放、扩张以代偿供血。陆芳等［9］的研究表明64 层CTA 发现侧支循环血管的敏感度为85.16% ，特异度为96.77% ，可以粗略冠状动脉的闭塞性病变及侧支循环，谭世奇等［10］的研究也证实64 排螺旋CT 可以较准确的检出冠状动脉侧支循环，其敏感度与特异度与陆芳的研究结果相似，与我们的结果有一定的差异。我们认为造成这一结果的原因可能是选取的研究对象及研究方法不完全相同，我们的研究中仅对狭窄远端通常的血管进行观察，并没有将对侧血管的分支纳入观察范围，另外在进行冠状动脉CTA 检查时是否口服硝酸甘油也可能对硬化斑块远端侧支血管观察产生影响。

我们的研究结果显示中老年人群冠状动脉硬化多支病变人数多于单支病变人数。Chu 等［1］的研究中糖尿病患者多支病变人数也多于单支病变人数，与我们的结果相似。说明老年人冠状动脉硬化斑块数量的增加累及多支血管可能性加大，这对临床治疗方式的选择有重要意义，如累及单支血管可选择内科支架置入治疗，如累及多支血管临床上只能选择外科进行冠状动脉搭桥治疗。

综上所述，64 排128 层螺旋CT 冠状动脉CTA 能够在筛查老年人群冠状动脉硬化斑块及易损斑块中发挥重要作用，老年人群冠状动脉硬化斑块具有钙化斑块数量多，硬化斑块及易损斑块多分布于左前降支及右冠状动脉的特点，冠状动脉CTA 可以对易损斑块远端的冠状动脉的代偿性扩张及侧支循环进行评估，这对冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征及心肌梗死的早期预防及干预治疗有很高的指导意义。

1 Chu ZG，Yang ZG，Dong ZH，et al.Characteristics of coronary artery disease in symptomatic diabetic patients:evaluation with CT angiography.Cardiovasc Diabetol，2010，9:74.

2 Naghavi M，Madjid M，Khan MR.New developments in the detection of vulnerable plaque.Curr Atheroscler Rep，2001，3:125-135.

3 Naghavi M.From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient.A Call for New Definitions and Risk Assessment Strategies:Part I.Circulation October 7，2003:1664-1672.

4 杨新华，张玲，王丽红，等.冠状动脉硬化斑块与血液动力学及心脏事件关联性分析.局解手术学杂志，2011，20:659-661.

5 Papadopoulou SL，Brugaletta S，Garcia-Garcia HM，et al.Assessment of atherosclerotic plaquesat coronary bifurcations with multidetectorcomputed tomography angiographyand intravascular ultrasound-virtual histology.Cardiovascular Image，2012，13:635-642.

6 Madder RD，Chinnaiyan KM，Marandici AM，et al.Features of Disrupted Plaques by Coronary Computed Tomographic Angiography Correlates With Invasively Proven Complex Lesions.Circ Cardiovasc Imaging，2011，4:105-113.

7 梁拥辉，李兴富，杨絮，等.冠状动脉粥样硬化斑块的多层螺旋CT 的影像表现分析.黑龙江医药科学，2010，33:14-15.

8 Ha EJ，Kim Y，Cheung JY，Shim SS.Coronary artery disease in asymptomatic young adults:its prevalence according to coronary artery disease risk stratification and the CT characteristics.Korean J Radiol，2010，11:425-32.

9 陆芳，齐琳，毛定飚，等.64 层CTA 评价冠状动脉侧支循环的能力:与冠状动脉造影的比较国际医学放射学杂志，2013，36:307-310.

10 谭世奇，殷亮，曾艳，等.64 层CT 评估冠状动脉侧支循环及侧支循环形成的影响因素分析.齐齐哈尔医学院学报，2009，30:1413-1416