运动对慢性心力衰竭患者心功能及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响研究

李立新

心血管疾病已成为本国高死亡率、高致残率、高医疗风险和高医疗费用的第一大慢性病，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种器质性心血管疾病发展的最终结果，直接影响了患者的生活质量和运动耐力［1］。国内治疗CHF 以减轻心脏负荷，改善外周循环等治疗，建议卧床休息，然而长期限制活动会导致肌肉萎缩、静脉血栓等，同时患者易产生焦虑情绪，压抑等心理障碍性疾病，近年来研究表明运动康复训练可以提高心力衰竭患者运动耐力、改善生活质量［2，3］。本研究的目的是观察运动对慢性心力衰竭患者心功能及肾素-血管紧张素-醛固酮的影响，并初步探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择秦皇岛军工医院2013 年6 月至2014 年6 月门诊及住院的慢性心力衰竭随访患者100例，所有入选病例均符合我国心力衰竭诊断标准［4］，按照美国纽约心脏病学会(NYHA)心衰分级标准，心功能Ⅱ～Ⅲ级入选，其中心功能Ⅱ级51 例，心功能Ⅲ级49 例，所有入选患者随机分为运动组和对照组，每组50 例，运动组男27 例，女23 例;平均年龄(61.9 ±7.)9 岁;对照组男28 例，女22 例，平均年龄(64.4 ±8.6)岁。2 组患者之间性别比、年龄、NYHA 心功能分级、病程方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 排除标准［5］(1)最近3 ～5 d 内安静、劳作时运动耐力或气短有进行性加重;(2)低强度活动即有明显的缺血(2Mets 以下，约50 W);(3)糖尿病控制欠佳;(4)急性全身性疾病或感染;(5)近期有栓塞症;(6)血栓性静脉炎;(7)活动性心包炎或心肌炎;(8)中度-重度主动脉狭窄;(9)有必要外科治疗的反流性瓣膜病;(10)3 周以内的心肌梗死;(11)新发心房颤动;(12)不稳定型心绞痛。

1.3 治疗方法 运动组和对照组的患者均按CHF 的治疗原则，采取常规治疗方案，积极治疗原发病，去除诱因，吸氧，依据患者的病情酌情使用洋地黄制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等［6］。运动组在实施常规治疗的基础上接受为期8 周的运动治疗。运动安排［7－9］:运动方式为个体化运动方式。医生根据患者体力的不同、运动形式的不同给予不同的运动处方，并根据患者对运动情况的反应做出适时调整。运动频率:每周2 ～3 次，运动治疗周期共8 周。运动强度:运动强度设计为:运动中脉率=最大摄氧量百分比(VO2max%)×60%，靶脉率=170 －年龄。运动训练时的自感劳累分级在12 ～16，以稍强达到出汗为宜。康复训练过程中运动量增加:通常自感劳累分级数值在训练后降低时，运动强度可以增加，其目标是增加最大心率的5% ～10%。活动停止运动指标:运动时出现心绞痛、心悸、胸闷、频发室性早搏(10 次/min)、出汗、苍白、意识障碍及生命体征不平稳。

1.4 观察指标及方法 (1)临床心功能，以NYHA 心功能分级进行评定:显效:心力衰竭症状基本控制或心功能显著改善提高2 级以上者;有效:心功能改善提高1 级，但不到2 级者;无效:心功能改善提高不到1 级者;恶化:心功能恶化1 级或1 级以上。总有效率:显效人数与有效人数占总人数的百分比。(2)心功能测定，用超声心动图测定LVEF 及LVEDD。(3)6 min 步行试验，记录6 min 步行的距离。(4)肾素-血管紧张素-醛固醇系统，放免法检验血浆中肾素(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)指标的变化，试剂盒来自北方生物技术研究所放免分析药盒。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件，计数资料以率或频数表示，采用χ2检验，计量资料以± s 表示，不同组均数之间的显著性检验应用方差分析及t检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 运动对心功能的影响

2.1.1 运动对临床心功能的影响:8 周后(运动组失访3 例，对照组失访问2 例)对照组总体有效率为68.7%，运动组为89.1%(P ＜0.01)。见表1。

表1 运动对心衰疗效影响 例(%)

2.1.2 运动对心功能测定LVEF 与LVEDD 的影响:与治疗前比，对照组与运动组治疗后LVEF 值均增加(P ＜0.05)，与对照组比，运动组EF 值变化差异无统计学意义(P ＞0.05);与治疗前比，8 周后对照组及运动组LVEDD 值有所回落，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 运动对LVEF 与LVEDD 值的影响 ± s

表2 运动对LVEF 与LVEDD 值的影响 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05

组别 LVEF(%) LVEDD(mm)对照组(n =48)治疗前 39.48 ±6.1 58.47 ±4.2 8 周后 45.43 ±7.1* 56.21 ±5.9运动组(n =47)治疗前 39.29 ±6.2 58.36 ±4.1 8 周后 46.76 ±5.4*55.69 ±5.7

2.1.3 运动对6MWD 的影响:治疗前2 组患者6MWD 差异无统计学意义(P ＞0.05)。与治疗前比较2 组8 周后的6MWD 均延长(P ＜0.01);与对照组比较，运动组8 周后6MWD 更远(P ＜0.01)。见表3。

表3 运动对6MWD 的影响 ± s

表3 运动对6MWD 的影响 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.01;与对照组比较，#P ＜0.01

组别 6MWD(m)治疗前 8周后对照组(n =48)308.90 ±5.9 308.41 ±6.7运动组(n =47) 332.60 ±11.1* 454.40 ±11.8*#

2.2 运动对肾素-血管紧张素-醛固酮水平的影响 2组治疗前血浆PRA，AngⅡ，ALD 水平比较差别均无统计学意义(P ＞0.05);与治疗前比较，2 组治疗后PRA，AngⅡ，ALD 水平均降低(P ﹤0.05)。与对照组比较，运动组治疗后PRA，AngⅡ，ALD 水平降低更明显(P ﹤0.05)。见表4。

表4 运动对血浆PRA，AngⅡ，ALD 的影响 ± s

表4 运动对血浆PRA，AngⅡ，ALD 的影响 ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 PRA(ng·ml －1·h－1) AngⅡ(pg/ml) ALD(pg/ml)对照组 治疗前7.06±0.83 113.54.90±19.5 200.90±16.31 8 周后 4.97±0.45* 78.27±15.1* 168.00±16.5*运动组 治疗前 6.93±1.06 110.70±16.4 196.97±20.1 8 周后 4.18±0.36* # 67.20±16.2* # 113.54±19.53*#

3 讨论

CHF 是一种以心室功能不全、神经内分泌激素被过度激活及外周血流分布异常为特点的常见复杂临床综合征。临床表现为运动耐量受限的呼吸困难，液体潴留。6 分钟步行试验是安全且简单的临床评价心力衰竭的工具，可以预测CHF 患者的病情严重程度的发病率及死亡率［10］。而运动训练可以提高并改善骨骼肌对氧的摄取以及利用效能，增加机体对氧的最大摄取量，增加运动耐量并且可以延迟无氧代谢，改善血流动力学，从而可以明显增加患者的运动耐力［11］，从而使6MWD 延长。此外运动训练促进冠状动脉侧支循环的形成和冠状动脉的舒缩功能，增加每分心搏量和冠状动脉血流量，同时减低外周血管阻力，使LVEF 显著改善，心功能改善。本研究中对照组和运动组患者NYHA 分级、LVEF、6MWD 均增加，其中以运动组改善更明显，2 组患者LVEDD 较前比较有所下降，差异无统计学意义(P ＞0.05)，考虑与试验时间较短有关，结果与国内外研究一致;故运动可以改善CHF 患者心功能，提高患者的运动耐力。

神经内分泌系统在心血管系统中起重要调节作用，在生理情况下神经内分泌系统对血压调节、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳态起着至关重要作用，而在病理情况下，神经内分泌的激活贯穿于心力衰竭的各个阶段。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心衰的发生和发展中具有重要作用。主要涉及AngⅡ，AngⅡ刺激肾上腺素皮质球状带，促进ALD 合成与分泌，使水钠潴留，增加血容量，进一步加重心力衰竭，同时ALD 直接作用于血管使之收缩，增加去甲肾上腺素活性，促使心肌间质增生，导致心室肥厚，形成恶性循环，导致心功能恶化。Braith 等［12］研究发现患者在4 周运动之后，其体内AngⅡ、ALD 均降低25% ～30%。运动抑制肾素-血管紧张素-醛固酮分泌，减轻心脏负荷，同时降低心衰死亡率［13］。本研究2 组患者治疗后PRA、AngⅡ、ALD 均下降，且运动组下降更明显(P ＜0.05)，表明运动可以阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统进一步激活，减少AngⅡ的大量产生，同时抑制AngⅡⅠ型受体介导下刺激肾上腺皮质球状带分泌大量的ALD，延缓神经激素水平紊乱导致的心血管疾病发生发展的恶性循环，延缓心室重构，缓解心衰患者症状，改善患者生活质量。

临床因CHF 反复住院治疗的患者数量较多，且住院费用居高不下，一方面增加了家庭和社会负担，另一方面CHF 患者的死亡率和再住院率呈持续增加状态［14，15］，因此运动改善患者心功能，缓解心衰患者症状，改善患者生活质量［16］，是安全有效，简单易行，且能产生长远的社会效益，从而降低CHF 患者再住院率和死亡率等重要问题，其运动改善心力衰竭的机制及运动强度和运动方案有待进一步探讨。

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