妊娠女性超声骨密度和骨代谢的临床研究

董春丽 王树云 王俊婷

妊娠期间钙大量从母体转移至胎儿以满足其生长发育的需要，此时母体需要进行自身调节，骨盐溶解，骨钙进入血，供给胎儿生长所需，可能导致孕妇骨密度下降，严重者可出现骨质疏松。妊娠期女性通过BMD检测能了解孕期骨质状况，做好孕期保健，以便预防妊娠并发症。因我国成人普遍存在营养结构问题，定期检查、接受正确指导是非常重要的。为了解和掌握孕妇骨代谢状况，便于进行针对性的预防指导。我们对清河县中心医院就诊妊娠女性的血钙、BMD 和骨代谢参数进行了测定，分析了其临床意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年1 月至2012 年12 月在清河县中心医院妇产科门诊随机选择152 例正常单胎妊娠女性为检测对象，按孕周不同分为5 组:1 组为4 ～11周25 例，2 组为12 ～19 周21 例，3 组为20 ～27 周24例，4 组为28 ～35 周27 例，5 组为36 周～足月妊娠22例。对照组为体检健康的非孕女性27 例。

1.2 方法 记录受检者年龄、身高、体重。采用SAHARA 超声骨密度仪，用标准体模校正。测定所有受试者左足跟，跟骨置于探头间，用定位附件调节固定位置，测量BMD。血清钙、碱性磷酸酶(ALP)和尿钙的测定采用全自动生化分析仪测定，血清骨钙素(BGP)采用放射免疫法测定，尿脱氧吡啶啉(DPD)检测采用酶联免疫吸附法，尿肌酐(Cr)检测采用碱性苦味酸法。

1.3 判定标准 选用世界卫生组织(WHO)测量骨骼状况与预测骨折风险(骨质疏松症)的诊断标准，骨质正常:BMD 不低于正常年轻成年人平均峰值BMD 1个标准差(＞－1SD)。骨质减少:BMD 低于正常年轻成年人平均峰值BMD 1 ～2.5 个标准差(－ 1 ～－2.5SD)。骨质疏松:BMD 低于年轻成年人平均峰值BMD 2.5 个标准差(≤－2.5SD)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以± s 表示，所有资料均作Kolmogorov-Smirnov 正态性检验，符合正态分布采用t 检验，单因素关联性分析采用线性回归分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 6组对象从年龄、身高方面具有可比性(P ＞0.05)。见表1。

2.2 妊娠各期BMD 随孕周增加BMD 有下降趋势，妊娠28 周以后与对照组比差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.3 6组血清钙 6 组间血清钙值比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，且与BMD 无明显相关性(r =－0.026，P ＞0.05)。见表1。

表1 6 组女性BMD 和血清钙浓度情况 ± s

表1 6 组女性BMD 和血清钙浓度情况 ± s

注:与对照组比较，* P ＜0.05

组别 孕周 年龄(岁) 身高(m) BMD(g/cm2) 血清钙(mmol/L)－ 24.9±1.4 1.56±0.03 0.550±0.084 2.36±0.12 1(n =25) 4 ～11 25.1±2.5 1.57±0.05 0.548±0.092 2.35±0.13 2(n =21) 12 ～19 25.3±2.4 1.55±0.04 0.531±0.114 2.32±0.11 3(n =23) 20 ～27 25.7±1.9 1.56±0.03 0.520±0.127 2.30±0.15 4(n =27) 28 ～35 25.2±1.8 1.55±0.04 0.476±0.152* 2.29±0.14 5(n =22) ＞36 25.4±1.9 1.57±0.06 0.459±0.163*对照组(n =27)2.30±0.11

2.4 6组女性骨质情况 妊娠女性随着孕周的增加，骨质减少和骨质疏松的比率明显增加。见表2。

表2 5 组女性骨质情况 例(%)

2.5 骨形成和吸收标志物测定情况

2.5.1 骨形成标志物:随着孕周的增加，血清ALP 逐渐升高，妊娠20 周以后明显高于对照组(P ＜0.05);血清BGP 逐渐降低，妊娠20 周以后明显低于对照组(P ＜0.05)。见表3。

2.5.2 骨吸收标志物:随着孕周的增加，尿Ca/Cr 逐渐升高，妊娠12 周以后明显高于对照组(P ＜0.05);尿DPD/Cr 逐渐升高，妊娠20 周以后明显高于对照组(P ＜0.05)。见表3。

表3 6 组女性骨质代谢情况 ± s

表3 6 组女性骨质代谢情况 ± s

注:与对照组比较，* P ＜0.05

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2.6 BMD 与骨代谢标志物的关系

2.6.1 骨形成标志物:随着孕周的增加，血清ALP 逐渐升高，与BMD 呈线性负相关;血清BGP 逐渐降低，与BMD 呈线性正相关。

BMD= －559.72 ×血ALP+372.84，R2=0.9304

BMD=34.22 ×血BGP－11.325，R2=0.9669

2.6.2 骨吸收标志物:随着孕周的增加，尿Ca/Cr 和尿DPD/Cr 逐渐升高，均与BMD 呈线性负相关。

BMD= －4.48 ×尿Ca/Cr+2.70，R2=0.9684

BMD = － 108.87 × 尿DPD/Cr + 74.08，R2=0.9744

3 讨论

3.1 BMD 的变化 超声BMD 测定是近年来发展的新技术，能够准确显示骨梁结构的几何图像，为骨质和骨折的评估提供参考。由于定量超声和X 射线BMD测量值表现出很好的正相关性，测量结果准确可靠、操作简单、无创伤性，成为妊娠期女性观察BMD 变化的首选［1］。妊娠期间，为胎儿生长发育的需要，大量的钙需要从母体转移至胎儿，孕20 周时母体转运到胎儿的钙离子为50 mg/24 h，孕35 周时达350 mg/24 h，整个孕期胎儿骨的矿化需要从母体吸收30 g 的钙［2］。国内外关于孕期出现BMD 下降的研究报道，但孕期BMD 出现明显下降的时间报道不一［3－6］。本研究发现随孕周增加BMD 值有下降趋势，在孕28 周后BMD出现明显下降。说明随着孕周的增加，胎儿所需营养越多，母体的骨丢失越严重，孕晚期最为严重。在36 周后有45.5%女性出现骨质异常，9.1%出现骨质疏松，如此高的比例应引起足够的重视。加强孕期保健，及时补充足量的钙，适当补充维生素D 的药物，减少骨量丢失和骨折发生的危险性，同时有助于胎儿的发育。

3.2 妊娠期血清钙的变化 妊娠期母体内诸多激素会发生变化，如雌激素、孕激素、催乳素等激素水平升高，刺激成骨细胞，增加钙的吸收，形成骨盐和沉积［7］。同时，母体为了适应胎儿生长发育的需要，钙的需求量明显增加，再加上妊娠期细胞外液容积的增大，肾脏排泄的增加，胎盘血钙的转移等，维持血清钙水平在一个特殊的狭窄的生理范围内。本研究显示血钙不随孕期的进展而变化，这可能由于血清钙受1，25-(OH)2D3、甲状旁腺素、降钙素和生殖内分泌激素的调节，从骨钙转移至血清中，使其维持在一定的范围内［8］。据报告只有离子钙具有生理活性，血清中离子钙与总钙含量相关性小，因此还不能通过血清钙水平来预测离子钙。血清钙水平与BMD 间无明显相关性也说明了这个问题。因此，通过血清钙无法反映BMD的变化情况。

3.3 骨形成标志物的变化［9］成骨细胞含有丰富的ALP，该酶在成骨过程中水解磷酸酯，为羟磷灰石的沉积提供必须的磷酸;同时水解焦磷酸盐，解除其对骨盐形成的抑制作用，有利于成骨过程。血清ALP 活性可以反映成骨细胞活性状况。一般认为血ALP 升高是伴随着骨吸收亢进而出现的代偿性骨形成增强引起的。本研究孕中晚期ALP 出现显著性升高，提示孕晚期女性存在代偿性骨形成增强的情况，可能与胎儿的需求增大有关。

BGP 是由成骨细胞产生的一种多肽类物质，它能准确反映骨的形成，在骨钙代谢中有非常重要的调节作用。本研究显示妊娠期女性血清BGP 水平随妊娠周数增加而降低，分娩前降至最低水平。分析其原因，可能与孕妇的肾脏对血清BGP 的滤过率和分解增加、高雌激素拮抗甲状旁腺素对1，25(OH)2D3 的调节作用有关。

3.4 骨吸收标志物［10］尿Ca/Cr 是反映骨吸收的指标，随妊娠时间的增加，Ca/Cr 逐渐增加，说明孕妇的骨吸收增加。本研究发现尿Ca/Cr 在孕早期开始增加，持续于整个妊娠期，因此认为妊娠骨吸收从孕早期就开始。尿DPD 主要来源于骨骼，破骨细胞吸收基质时，它们分泌酸性和中性蛋白酶降低胶原纤维，作为骨量减少的敏感生化指标。本研究显示，孕妇晚期DPD水平明显升高，说明孕妇骨吸收增强。

综上所述，本研究发现随孕周增加BMD 值有下降趋势，在孕28 周后BMD 出现明显下降。通过超声检查孕妇BMD 可及时了解母体骨质疏松情况，通过及时补充钙，保证胎儿的正常发育，减少妊娠期并发症，提高孕妇生活质量。

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10 李娟，韩专叶，张慧英，等.孕妇血尿钙镁与骨代谢指标BGP 和DPD的相关性临床研究.中国妇幼保健，2009，24:1182-1183.