动脉脉搏波与冠心病患者的病变程度及PCI 术后无复流的相关性研究

贾敏 刘军利 盖芳 王永贤 周峰

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前临床多发病，在中老年患者中发病率更高，严重威胁患者健康。世界卫生组织根据全球该种疾病发病率相关统计数据分析，到2020 年非传染性疾病将占我国居民死亡原因的79%，其中心血管疾病居于首位，而冠心病在心血管疾病占发病率较高，且冠心病的病变程度越重，危险性越大，导致患者高病死率。动脉僵硬度在冠心病的发生、发展中具有至关重要的作用，动脉僵硬度的改变早于结构改变，是各种心血管事件发生发展的基础。冠状动脉造影已成为确诊冠心病的金标准，而PCI 术成为治疗冠心病的重要手段，然而术后无复流的发生困扰着临床医生，而近年研究发现冠心病患者动脉脉搏波(PWV)升高在心血管疾病的预后预测中具有一定作用［1，2］。冠心病患者动脉脉搏波与实行PCI 术后患者的无复流现象是否存在相关性有待研究。本文通过对350 例拟行PCI 术的确诊冠心病患者术前测定PWV，旨在研究PWV 与冠状动脉病变严重程度及PCI 术后无复流的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年3 月至2013 年3 月在我院住院的患者350 例，且均符合美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)、美国心脏学会(American Heart Association，AHA)冠心病诊疗指南中冠心病的确诊标准。排除标准:(1)患者年龄超过75岁者;(2)既往曾行PCI 术者;(3)有出血倾向及抗凝禁忌者:出血性脑血管病变、近期外科手术或创伤、近期活动性消化性溃疡等;(4)有严重的心、肺、肝、肾功能不全的疾病，主动脉夹层;(5)未控制的高血压(收缩压＞180 mm Hg 或舒张压＞110 mm Hg);(6)对抗血小板治疗不能耐受或过敏者;(7)应用华法林抗凝的患者等;(8)行冠状动脉造影结果显示罪犯血管远段有血流的(TIMI 1 ～3 级);(9)患者行冠状动脉造影后提示不需要或血管太小等不能行支架植入术。根据患者的PWV 值将患者分为3 组，A 组为PWV1400 以下患者72 例，男40 例，女32 例;年龄45 ～68 岁，平均(56.73 ±11.10)岁;B 组为PWV 1 400 ～1 800 患者136 例，男79 例，女57 例;年龄44 ～69 岁，平均(56.36 ±12.05)岁;C 组为PWV1800 以上患者142例，男86 例，女56 例;年龄44 ～69 岁，平均(57.06 ±11.55)岁。3 组的性别比、年龄、BMI、既往史差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 冠状动脉病变的划分标准 通常我们主要观察冠状动脉的主干如:左主干、前降支、同旋支和右冠状动脉。一般认为直径≥50%的狭窄引起冠心病患者运动中病变血管的血流下降，故将冠状动脉狭窄直径≥50%作为有意义的病变;而一般认为≥75%的直径狭窄是行支架植入术的指针。根据冠心病患者行冠状动脉造影的结果，将350 例患者分为单支病变组(只有1支冠状动脉狭窄≥50%)、双支病变组(2 支冠状动脉狭窄≥50%、其中至少1 支≥75%)、三支病变组(3 支冠状动脉狭窄≥50%、其中至少1 支≥75%)。

1.3 无复流的诊断标准 由2 名有经验的参与介入治疗的手术医师采用血管造影的方法共同判断术后有无无复流现象，以球囊扩张和(或)支架置入后病变远段血管心肌梗死溶栓治疗临床试验TIMI 血流2 级及以下为慢血流或无复流现象。排除影响血流的夹层、血栓、栓塞、痉挛等情况。TIMI 血流分级:0 级:闭塞远段血管无前向血流;1 级闭塞远段血管有前向血流，但不能充盈远段血管床;2 级:3 个以上的心动周期后，病变远段血管才完全充盈;3 级:3 个心动周期内造影剂完全充盈病变远段血管。

表1 3 组一般资料比较 例(%)

1.4 方法 在我院确诊为冠心病、拟行PCI 的患者350 例，入院后均予以阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg等冠心病二级预防，并入院即检测PWV。PWV的测量使用日本欧姆龙动脉硬化测定仪，入选患者平卧休息5 ～10 min，双手置于身体两侧、且保持手心向上，注意正常呼吸并保持全身放松，用袖带缚于双上臂及双下肢踝部，上臂气囊标志对准肱动脉，下肢袖带气囊标志处于下肢内侧，心电感应器放置于左侧第二肋间。在检测心电图和心音图的同时测量四肢收缩压、舒张压，仪器自动测得左右PWV，取两侧PWV 的均值。根据患者PWV 的值，将患者分成3 组，其中PWV 1 400 以下为72 例(A 组)，PWV 1 400 ～1 800 为136例(B 组)，PWV 1 800 以上为142 例(C 组)。根据冠状动脉造影结果:A 组患者中冠状动脉单支病变的45例、双支病变的21 例、三支病变的6 例;B 组中冠状动脉单支病变的48 例、双支病变的61 例、三支病变的27 例;C 组中其中冠状动脉单支病变的27 例、双支病变的66 例、三支病变的49 例;且无复流的发生:A 组为5 例、B 组为15 例、C 组为24 例。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s 表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 C 组患者的冠状动脉病变(单支病变、双支病变、三支病变)发生率较A，B 组患者明显升高，同时B 组患者的冠状动脉病变发生率也较A 组患者明显升高(P ＜0.05)，而A、B、C 组患者PWV 值逐渐升高，说明患者冠状动脉病变发生率于PWV 值存在一定相关性。见表2。

2.2 C 组患者行PCI 术后无复流的发生率较B 组患者升高，且B 组患者行PCI 术后无复流的发生率较A组患者明显升高，且3 组患者之间无复流的发生率有明显统计学意义(P ＜0.01)，即患者无复流发生率于PWV 值存在一定相关性。见表3。

表2 不同PWV 值患者组冠状动脉病变发生率比较 例

表3 不同PWV 值患者组PCI 术后无复留发生率比较 例

3 讨论

无复流［3］是指患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后开通罪犯血管后，患者冠脉原有的狭窄病变处，不存在夹层、血栓、痉挛现象及明显残余狭窄等，但是患者冠脉血流却显著减慢(TIMI 0 ～2 级)。无复流现象的出现，显著影响患者冠脉病变疾病的恢复，增加冠心病患者的病死率，研究发现PCI 术后无复流患者的病死率明显高于血流恢复正常患者。但是目前PCI 术后患者无复流发生的原因尚未完全阐明。近年研究发现无复流患者存在明显的炎性反应和血管损伤现象，所以近年研究多围绕炎症及血管损伤，并认为二者是无复流发生的重要原因。C-反应蛋白是机体内源性代谢产物，近年围绕其与心血管疾病的发生研究较多，有研究对360 名PCI 患者进行回顾性分析发现，无复流患者C-反应蛋白明显高于血流恢复患者，所以提出C-反应蛋白可用于无复流的预测［4］，而围绕炎症反应与无复流的研究较多，研究表明PCI 术后无复流组患者的白细胞总数和中性粒细胞总数明显偏高［5］，此外在针对急性心肌缺血再灌大鼠模型的研究发现，其中IL-17和ICAM-1 在无复流大鼠中，二者明显高于血液恢复组［6］，所以研究认为IL-17 的释放对ICAM-1 的表达有促进作用;同时冠心病患者血浆sICAM-1 水平增高，而外周血中包括sICAM-1 在内的可溶性黏附分子水平能够反映内皮细胞膜结合性黏附分子的水平，后者直接参与白细胞与内皮细胞的黏附，从而炎症细胞、血小板在心肌微循环中的大量黏附聚集，引起无复流/慢血流的发生［7］。研究表明PCI 术后患者，血清中炎性因子表达明显偏高者，其无复流发生机率明显高于其他患者［8］;此外置入支架不仅仅是导致PCI 术后患者的炎症反应加重原因之一，PCI 术后患者心血管损伤导致至周围的组织，包括心肌组织出现炎性反应［9］，并导致炎性反应蔓延，而持续增高的炎症反应也加速了同时存在的非罪犯病变的进展，而PCI 术还可以导致内皮损伤加重以及微栓子脱落等多种原因，最终多重原因导致无复流的发生。

PWV 是指脉搏波在动脉系统的两个既定点间的传播速度，被认为是能准确反映动脉粥样硬化程度的早期指标［10］。近年围绕PWV 与心脑血管疾病的研究逐渐成为热点，研究发现PWV 在与心脑血管疾病的发展中具有一定指导意义，冠心病高危人群中尤其如此。高IL-17、高Hs-CRP 水平是引起高PWV 的原因之一。有报道认为IL-17、Hs-CRP 等炎性因子是导致动脉壁内的炎症反应的重要诱因，高IL-17、Hs-CRP 表达导致持续性的炎症反应，并最终可以诱发纤维增殖性的回应，使得动脉管壁弹性下降，PWV 值升高［11］。而近期研究发现，Hs-CRP 等炎症因子与PWV 水平也存在一定的联系，说明炎症状态在导致动脉僵硬度也存在一定影响［12］。Nagano 等［13］在一般人群中发现，Hs-CRP 与PWV 水平独立相关，在已治疗的非糖尿病的高血压患者和血液透析患者中也存在类似现象，且即使是经过年龄校正，这种相关性依然存在。

炎性反应作为缺血再灌注的主要病理生理机制［14，15］，是参与了无复流的发生发展的重要原因。而多项研究表明PWV 的升高与炎症反应之间存在密切关系，从而PWV 升高可能是冠心病患者PCI 术后无复流的预测因素，为无复流的防治提供一种新的思路。本研究结果显示随着PWV 的升高，冠心病冠脉狭窄程度明显升高，且冠心病患者行PCI 术后无复流的发生率明显升高。故而PWV 的升高能够较可靠地评价冠脉病变的严重程度，可以作为临床上筛选冠心病患者的常规手段之一;也可以用作冠心病患者冠脉严重程度的评价依据，而且对于可能发生无复流的高危患者有重要提示。目前针对PWV 升高与PCI 无复流的相关性研究报道较少，同时其病理机制还有待进一步研究;本项研究通过临床病例统计分析发现随着PWV升高与PCI 无复流存在相关性，为下一步探讨PWV 升高与PCI 无复流相关性病理机制的研究奠定了一定临床基础，有利于与解释二者的病理基础，为临床提供新的评价指标提供了新的思路。

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