卵巢妊娠95例临床分析

卢树辉，乐爱文，黎雪茹，王中海

(广东医学院附属深圳南山医院 妇产科，广东 深圳 518052)



卵巢妊娠95例临床分析

卢树辉，乐爱文，黎雪茹，王中海*

(广东医学院附属深圳南山医院 妇产科，广东 深圳 518052)

目的：探讨卵巢妊娠的临床特点、诊断及治疗方法。方法：回顾性分析我院收治的95例卵巢妊娠患者的临床资料。结果：OP占同期异位妊娠1.79%。其中68.4%患者有人工流产史，6.3%放置宫内节育器。87.4%患者有腹痛症状，84.2%患者有停经史，51.6%出现阴道流血。无术前确诊，所有病例均行腹腔镜手术。结论：OP病因未明，无典型临床表现，充分结合血β-HCG及B超检查可以提高术前诊断率。首选腹腔镜卵巢楔形切除术或病灶切除，术后再次妊娠为宫内妊娠率高。

卵巢妊娠; 临床特征; 卵巢楔形切除术

卵巢妊娠(Ovarian pregnancy,OP)是异位妊娠的一种，自然发病率约在1/15 000～50 000之间，占异位妊娠的0.15%～3.0%[1]。随着节育措施及辅助生殖技术的开展，OP近年来的发生率明显增加。因其症状及体征甚至临床检查均与输卵管妊娠高度相似，术前常无法明确诊断，但卵巢血供丰富，OP发生时卵巢血运增加，易引起腹腔内大出血，若不引起足够的重视，可危及生命。原发性OP在体外受精患者中的发生率为0.3%[2]。本文回顾性分析了我院近十年来收治的95例OP病例，对其临床资料进行分析，探讨其诊治特点，提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇科2005年1月-2015年1月收治的异位妊娠患者5 293例，其中OP患者95例，占1.79%。

1.2 临床特点

①年龄：20～41岁，平均年龄(27.6±4.6)岁；②既往病史: 首次妊娠11例，2次妊娠25例，3次妊娠31例，4次妊娠23例，5次及其以上妊娠共5例, IVF-ET 1例。采用IUD避孕6例,双侧输卵管结扎1例。65例有人工流产史。既往有子宫内膜异位症病史36例，服用促排卵药8例；③停经史：15例无停经史，80例有停经史，停经29～62天，平均时间(45.6±17.8)天；④腹痛及阴道流血：83例有腹痛症状，49例出现阴道流血；⑤腹腔内出血≥800mL共22例，术前体征不平稳需术中输注浓缩红细胞或其他血浆制品者16例；术中发现卵巢破裂43例，未破裂52例；⑥B超检查：95例患者术前行B超检查，均提示异位妊娠，72例见盆腔积液，最深85mm，平均深度(26.7±15.5)mm；⑦阴道后穹窿穿刺：65例患者行后穹窿穿刺术，56例抽出2～10mL不凝血液；⑧人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平测定：术前常规检测血HCG，均显示阳性，最低值124.8mIU/mL，最高值41337.6mIU/mL，平均值(7 134.7±986.6)mIU/mL;⑨术前诊断：均考虑为异位妊娠;⑩手术及处理：所有患者均行腹腔镜卵巢楔形切除术或病灶挖除术。

1.3 术中情况

所有患者均行腹腔镜卵巢楔形切除术或病灶切除。探查见23例患者卵巢表面破口活动性出血，所有患者均见腹腔内积血，出血量50～2 300mL，平均出血量(682.7±478.6)mL。95例患者中OP左侧58例，右侧37例。术中见9例患者伴盆腔子宫内膜异位症，11例伴慢性盆腔炎。术中共51例患者见妊娠黄体，其中43例为同侧OP黄体，8例为对侧。有1例自然怀孕一侧卵巢有三个孕囊(见图1)。

图1 卵巢妊娠

1.4 术后

所有病例手术标本均送病理检查，根据经典的Spiegelberg诊断标准均确诊为OP。全部患者均痊愈出院。术后2～4周血β-HCG均降至正常水平。

1.5 随访结果

95例患者中42例随访3年。26例术后1年妊娠，23例宫内妊娠(1例术前诊断为不孕症)，3例输卵管妊娠(1例术前诊断为不孕症)，4例术后3年宫内妊娠，2例被诊断为继发性不孕，10例OP前就诊断为不孕症，术后仍未怀孕。

2 讨论

2.1 发病机制及病因

OP的发病机制及病因尚未明确，一般认为与宫腔操作、盆腔炎、宫内放置IUD、卵泡不规则成熟及卵巢卵细胞排出障碍等有关[1-3]。本组中已生育者、有宫腔操作史者、盆腔手术史者较多，支持以上观点。宫腔操作引起的内环境改变可使受精卵在宫腔内着床、生长受阻，从而易引起异位妊娠。盆腔炎、腹部手术或子宫内膜异位症、内分泌紊乱等可导致卵巢表面炎症或使排卵障碍，待卵泡破裂后精子可游至卵巢表面与卵子相遇并在此受精[1-2]。本研究观察到有8例患者妊娠黄体与妊娠胚胎不在同一侧卵巢，说明受精卵可外游至对侧卵巢种植，其机制不明。95例患者中左侧OP 58例，右侧37例，左侧OP发生率较右侧高，与报道[4]一致,具体原因仍未明确。宫腔内放置IUD可使OP发生率提高6倍，IUD能够阻断宫内及输卵管妊娠，降低其他非卵巢异位妊娠的发病率，阻止率为99.5%，但对OP无阻断作用[5-6]。尽管目前尚未确定宫内放置IUD是否会增加OP发生率，但大多数学者认为IUD可增加OP发病率[7-8]。宫腔内放置IUD，不但使宫腔的内环境发生改变，而且可促使前列腺素分泌增多，导致输卵管产生逆蠕动，输卵管上皮的纤毛反向活动，卵子或受精卵向宫腔的反方向输送，黏附在卵巢表面或进入腹腔，从而引起OP或腹腔妊娠[9]。本组病例中有6例使用IUD，尚不能证明与OP有关。卵泡内液压降低以及颗粒细胞及卵丘可使卵子排出障碍，卵细胞滞留并受精于卵巢[10]。雌激素水平过高同样可以增加逆蠕动输向卵巢机会，输卵管功能发生改变而导致受精卵本应着床于宫腔却滞留在输卵管，从而出现OP。卵细胞自卵泡内排出后未被输卵管伞端摄入，而黏附在卵巢表面，并在此受精，或卵泡破裂后卵细胞未排出，精子从破裂处进入，在卵泡内与卵子相遇而结合。随着辅助生殖技术如IVF等的推广应用，OP发生率上升[11]。本组中1例患者有行IVF-ET术。据报道[12]IVF-ET术后因宫腔手术史、胚胎移植的深度、注入压力、术后病人的体位等而使异位妊娠发生率明显高于自然妊娠。

2.2 诊断

OP作为异位妊娠的一种，临床表现与输卵管妊娠极度相似，相对其他妇产科急腹症来说也无明显特异性临床表现及体征，故早期诊断极其困难，因发病率较低而常被忽视，OP的确诊需通过行剖腹手术或腹腔镜检查术后病理确诊。本组患者症状有腹痛、停经史及阴道出血，平均出血(682.7±478.6)mL，出现血流不稳者占 15.2%，及时的诊治可以避免OP引起严重腹腔内出血。本研究中有15名OP患者没有停经史，占14.3%。而如果腹痛恰好发生于月经中期，则极有可能被认为是黄体破裂。体查可及腹部压痛反跳痛、腹部包块等均与其他类型异位妊娠无太大区别。一般OP病人血清中的HCG水平较同期宫内妊娠低，而且增长缓慢。最常用到的影像学检查是阴道B超，阴超可发现卵巢内类圆形孕囊，囊性包块内可见实性组织的胚胎，或黄体周围可见回声球，病灶旁输卵管结构模糊[13]。若孕囊破裂，因卵巢血供丰富、缺少肌性组织、质地脆可造成腹腔内大出血，出血可形成粘连，使妊娠物、卵巢、输卵管等在阴超下难以分辨[14]。通过监测血清HCG水平并结合阴道B超检查可提高OP的早期诊断率，敏感度可高达95%[2, 15]。若上述检查提示OP，可行腹腔镜检查，腹腔镜探查对异位妊娠的定位、鉴别诊断、OP的确诊及治疗均有重要的意义[16]。

2.3 治疗

本院95例OP患者均有腹腔内出血，出血量≥800mL者22例，其中19例出现休克症状。因此一旦怀疑OP应立刻行手术探查，首选腹腔镜手术。腹腔镜手术具有减少术中出血量、缩短手术时间、微创等优点，腹腔镜手术已成为目前治疗异位妊娠或OP的基础治疗方法。即使妊囊破裂或有腹腔内出血，采用腹腔镜手术治疗同样适用并且较安全。随着腹腔镜技术与仪器的发展，即使病人出现血流不稳定的情况也可以使用腹腔镜治疗[17]。本院所有病例包括大出血以及出现休克症状的患者均行腹腔镜手术治疗，腹腔镜手术治疗方式在剔除孕囊的同时尽量保留了周围正常卵巢组织，避免滋养层细胞在腹腔内种植。输卵管若存在病变时须予一并处理, 输卵管切除会影响卵巢的血供，且输卵管切除并不能阻止OP的发生，双边输卵管切除术后仍可出现卵巢妊娠[18]，需综合考虑后再做切除。术后应监测血β-HCG水平，因卵巢楔形切除术或病灶挖除术后仍有滋养层细胞残留的可能，如血清β-HCG下降缓慢则说明尚有部分绒毛组织残留，可用MTX治疗。OP行腹腔镜手术, 其结果十分满意,术后再次妊娠率高，极少再次发生异位妊娠或者不育[19]，本院95例病例中术后有3例再发异位妊娠，2例继发性不孕，故认为OP经腹腔镜手术优于剖腹手术。

国内外均有关于使用药物进行保守治疗OP的报道，但多数为个例报道。药物治疗有肌注甲氨碟呤( MTX) 或通过腹腔镜直接将 MTX 注入卵巢妊娠部位、前列腺素,氯化钾、高渗葡萄糖等[20-21]。但根据报道[17, 22]，OP即使符合异位妊娠药物治疗指征，仍有不少病例在治疗期间HCG 持续升高出现急性内出血或治疗失败而需改行手术。美国生殖医学实践委员会建议OP应经手术确诊，治疗以手术为主，MTX不作为首选[23]。异位妊娠药物治疗后再次出现异位妊娠风险是未使用药物治疗的7～13倍，再次宫内妊娠机率为50%～80%，输卵管妊娠机率是10%～25%，其余可能为不育[24]。有研究表明[25]，异位妊娠MTX治疗后不能提高再次妊娠率。

2.4 再次妊娠结果

通过回顾分析42例手术治疗OP的妊娠结果，认为其合理，OP经腹腔镜治疗具有较低再次异位妊娠、不孕率[26]。OP相比其他异位妊娠结局并不差，与文献报道一致[19]。

总之，OP术前明确诊断困难，主要是由于它缺乏典型临床表现，发病率较低，缺乏确切危险因素。对于有宫腔或盆腔手术操作史、放置IUD、子宫内膜异位症、服用促排卵药物、超声提示有盆腹腔积液、卵巢增大异位妊娠患者，应该高度怀疑OP。治疗以腹腔镜手术为主，OP再次妊娠结局较好。

[1] ZIYAUDDIN F,KHAN T, RAFAT D, et al.A primary ovarian pregnancy with a contralateral ruptured corpus luteum: a case report[J]. J Clin Diagn Res, 2012,6(10): 1772.

[2] SCUTIERO G.Primary ovarian pregnancy and its management[J]. JSLS, 2012,16(3): 492.

[3] CHOI HJ.Clinical analysis of ovarian pregnancy: a report of 49 cases[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011,158(1): 87.

[4] ATABEKOGLU,CS,B BERKER,et al.Ovarian ectopic pregnancy after intracytoplasmic sperm injection[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004,112(1): 104.

[5] SANDVEI R. Ovarian pregnancy associated with the intra-uterine contraceptive device. A survey of two decades[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1987,66(2): 137.

[6] YEN S, T SAAH,PJ HILLARD. IUDs and adolescents-an under-utilized opportunity for pregnancy prevention[J]. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2010,23(3): 123.

[7] TINELLI A. Laparoscopic management of ovarian pregnancy[J]. JSLS, 2008,12(2): 169.

[8] RAZIEL A. Ovarian pregnancy-a 12-year experience of 19 cases in one institution[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2004,114(1): 92.

[9] KJER JJ, B HOLM, J HERTZ. Ovarian pregnancy in IUD-users[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1981, 60(3):337.

[10] SUIKKARI AM,V SODERSTROM-ANTTILA.In-vitro maturation of eggs: is it really useful[J]Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2007,21(1): 145.

[11] KASHIMA, K. Ovarian pregnancy resulting from cryopreserved blastocyst transfer[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2013,39(1): 375.

[12] FRATESMC, FC LAING.Sonographic evaluation of ectopic pregnancy: an update[J]. AJR Am J Roentgenol, 1995,165(2): 251.

[13] PAGIDAS K, GN FRISHMAN.Nonsurgical management of primary ovarian pregnancy with transvaginal ultrasound-guided local administration of methotrexate[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2013,20(2): 252.

[14] COMSTOCK C,K HUSTON,W LEE,The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies[J]. Obstet Gynecol, 2005,105(1): 42.

[15] MUKUL LV,SB TEAL.Current management of ectopic pregnancy[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34(3): 403-19.

[16] OLARU F.Ovarian Pregnancy on an Endometriosis Area[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21(6): 129.

[17] SAGIV R.Laparoscopic Conservative Treatment of Ovarian Pregnancy and Subsequent Fertility Outcome[J]. Journal of Gynecologic Surgery, 2014,30(1): 12-14.

[18] KHANDAKER S.An ovarian pregnancy in a patient with a history of bilateral salpingectomies: a rare case[J]. Case Rep Obstet Gynecol, 2015: 7403.

[19] KOO YJ. Pregnancy outcomes after surgical treatment of ovarian pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2011,114(2): 97-100.

[20] ALLISON JL. Hyperosmolar glucose injection for the treatment of heterotopic ovarian pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2012,120(2 Pt 2): 449.

[21] SIVALINGAM VN. Diagnosis and management of ectopic pregnancy[J]. J Fam Plann Reprod Health Care, 2011, 37(4): 231.

[22] TEHRANI HG, HAMOUSH Z, GHASEMI M, et al. Ovarian ectopic pregnancy A rare case[J]. Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2014, 12(4): 281.

[23] BARNHART KT. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management[J]. Fertil Steril, 2012,98(5): 1061.

[24] HUANG J. Primary unruptured full term ovarian pregnancy with live female infant: case report[J]. Arch Gynecol Obstet, 2011,283 (Suppl 1): 31.

[25] OHANNESSIAN, A. Ovarian responsiveness in women receiving fertility treatment after methotrexate for ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis[J]. Hum Reprod, 2014,29(9): 1949.

[26] VILLEGAS E.Tubal ectopic pregnancy two years after laparoscopic supracervical hysterectomy[J]. BMC Women's Health, 2014,14(69): 2.

(责任编辑：魏 晓)

Clinical Analysis of 95 Cases with Ovarian Pregnancy

Lu Shuhui, Le Aiwen, Li Xueru, Wang Zhonghai*

(The Gynaecology Department,The affiliated Shenzhen Nanshang People's Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen 518052,China)

Objective:To investigate clinical characteristics, diagnosis and therapy of ovarian pregnancy (OP). Methods:Retrospective study was conducted in 95 patients with OP admitted to our hospital. Results:OP accounted for 1.79% of ectopic pregnancy over the same period, of which 68.4% had a history of artificial abortion, 6.3% was treated with intrauterine contraceptive device (IUD), 87.4% had abdominal pain, 84.2% had a history of menopause and 51.6% had vaginal bleeding. All patients had no preoperative diagnosis and underwent laparoscopic surgery.Conclusion:Since the cause of OP is still unknown and it has no typical clinical manifestations, we adopt blood β-HCG combined with B-ultrasound to improve the preoperative diagnosis. We prefer laparoscopic wedge resection of ovary or lesionectomy which induce higher rate of intrauterine pregnancy and lower rates of ectopic pregnancy and infertility in re-pregnancy after surgery.

Ovarian Pregnancy; Clinical Characteristics; Wedge Resection of Ovary

2015-06-10

卢树辉(1990-)，男，广东医学院附属深圳南山医院医师，研究方向为妇科临床。

王中海(1967-)，男，广东医学院附属深圳南山医院主任医师，硕士生导师，研究方向为妇科微创。E-mail：leaiwen@126.com

R271

A

1673-2197(2015)21-0085-03

10.11954/ytctyy.201521037