探讨多科协作因素在严重创伤救治中的影响△

郝跃峰 顾一利 陶维益 胡 丹 张 菁 王志学

创伤已成为人类仅次于肿瘤和心脑血管疾病的主要致死疾病之一，严重创伤更加影响着人民群众的身心健康，提高其救治水平已成为社会的迫切需求。怎样高效地救治严重创伤是医院临床工作中面临的重大挑战。它不仅是复杂的技术问题，而且是涉及到多层次、多学科的管理问题［1］。本文总结我院近4年来严重创伤救治的情况，分析多科协作因素在严重创伤救治中的影响，以探索一条综合医院在急诊科基础上高效救治严重创伤的出路。

1 材料与方法

1．1 一般资料 2013年1月起开始进行多科协作管理研究，到2014年12月止，在院内救治的严重创伤病人共131例，作为研究组;回顾2011年1月起到2012年12月止在院内救治的严重创伤病人共124例，作为对照组。纳入标准:损伤严重度评分(ISS)大于或等于16的多发伤或简明损伤定级标准(AIS)大于或等于3的单部位伤。剔除标准:患者或家属不愿意配合研究或随访;年龄＜14周岁。

研究组中男性96名，占73．3%，女性35名，占26．7%，平均年龄 42．3 ±18．3 岁，院前指数(PHI)8．1 ±1．5;对照组中男性 87 名，占 70．2%，女性 37名，占28．8%，平均年龄 39．3 ±18．6 岁，院前指数(PHI)8．3±1．2。两组在年龄、性别、院前指数(PHI)等方面的差异无统计学意义。

研究组中多发伤68例，其中交通事故伤38例，坠落伤16例，刀刺伤7例，其它7例;ISS 16～50分;烧冲复合伤63例，AIS 3～5分;估计失血量800～3 500 ml，平均1 535 ml。对照组中多发伤71例，其中交通事故伤41例，坠落伤12例，刀刺伤9例，其它9例;ISS16～50分;烧冲复合伤53例，AIS3～5分;估计失血量800～3 500 ml，平均1 498 ml。两组病人在创伤原因、创伤部位、AIS评分、ISS评分以及估计失血量等方面比较无统计学意义。

1．2 救治原则 对研究组病人，加强统一协调，多科协作。按照诊疗规范及抢救程序，重视院内早期诊断，减少早期漏诊、误诊率;重视快速转运、快速检查，缩短院内术前时间;实施损害控制策略，快速纠正致命性三联征，降低死亡率。防止专业间推诿扯皮，各管一边，延误诊治。

1．3 协作管理 调整严重创伤救治绿色通道制度，建立严重创伤院内救治人员总协调制度、严重创伤ICU多科一体化救治机制、环节及疗效评价等制度并监督落实。

1．4 评价指标 (1)院内术前时间。指病人到急诊科至开始第1次确定性治疗(手术)的时间(以分钟计算)。包括病人停留在急诊科的时间、辅助检查所消耗的时间和运送途中的时间。(2)在院监护时间。入急诊室至出ICU病房的天数(不足1天以1天计)。(3)早期漏诊率。早期漏诊指入院24h后发现的损伤，不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。早期漏诊率=存在漏诊的病例数/总病例数×%。(4)早期死亡率。早期死亡指伤后6小时内死亡。原因多为失血性休克、严重颅脑损伤、实质性脏器损伤等。早期死亡率=早期死亡的病例数/总病例数×%。(5)并发症发生率。并发症包括感染、出血、器官功能衰竭等。并发症发生率=发生并发症的病例数/总病例数×%。(6)晚期死亡率。晚期死亡指伤后6小时后死亡，原因多为失血性休克、严重颅脑损伤、实质性脏器损伤等。晚期死亡率=晚期死亡的病例数/总病例数×%。

1．5 统计方法 所有数据在SPSS 19．0中进行统计分析。正态分布计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示。统计方法采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验χ2，P＜0．05认为有统计学意义，P＜0．01有显著统计学意义。

2 结果

2．1 病人院内术前时间及病人在院监护时间比较见表1。

表1 两组病人院内术前时间和病人在院监护时间比较

2．2 早期漏诊率及早期死亡率比较 见表2。研究组早期漏诊率早期死亡率均明显降低。早期漏诊主要表现在腹部闭合性损伤、骨盆简单骨折、肋骨骨折以及脊柱骨折等;死亡原因主要为严重失血休克，严重颅脑损伤。原因包括脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。也与诊断不明，漏诊延误手术时间有关。

表2 两组病人早期漏诊率和早期死亡率比较

2．3 并发症发生率比较 见表3。严重创伤病人主要发生并发症包括感染、上消化道出血、器官功能衰竭(如急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭)等，发生创伤并发症后经积极抢救、治疗，绝大部分并发症得到有效治疗，患者康复出院。

表3 病人并发症发生率比较

2．4 晚期死亡率比较 见表4。组间比较差异无统计学意义。死亡原因包括感染、急性呼吸窘迫综合征，多脏器功能衰竭(MOF)等后期并发症。

表4 病人晚期死亡率比较

3 讨论

3．1 严重创伤的临床特点与救治难点 本文严重创伤指多发伤和烧冲复合伤。多发伤不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤综合征。烧冲复合伤的烧伤面积均大于50%并合并有气道等冲击伤。

3．1．1 早期抢救时效性强。时效性一般是指信息仅在一定时间段内对决策具有价值的性质。决策的时效性很大程度上制约着决策的客观效果。就是说同一件事物在不同的时间具有很大的性质上的差异，我们管这个差异性叫时效性。抢救病人时，获取全面诊断信息的及时性影响着治疗决策的时效性。严重创伤后死亡有3个高峰［2］，第l高峰在伤后数秒至数分钟现场死亡，约占50%。第2高峰伤在后数小时内，约占30%，称为早期死亡。这个时间段也是早期救治的黄金时间。第3高峰创伤24 h后，常在伤后1～4周内，占10% ～20%。院内救治的重点在第2、3个死亡高峰期。本文用病人院内术前时间这项指标反映院内早期救治的效率。更早的确定性处理有望使其病死率下降10%。研究组病人院内术前时间较对照组病人明显缩短，早期死亡率降低到5．8%，说明了协作管理的有效性。

3．1．2 早期抢救漏诊率高。有资料表明［3］，严重创伤早期漏诊(包括误诊)率在12% ～20%，我院研究组病人早期漏诊率为8．4%，对照组病人早期漏诊率较高，约16．6%。结合我院病历资料分析，这应该与以下因素有关:(1)伤情严重，涉及多部位、多专科，症状相互掩盖。(2)患者常伴意识障碍或紧急情况下患者表述含混、病史收集困难。(3)深而隐匿的闭合性损伤，缺乏典型临床表现，早期检查难以有阳性发现，以后才逐渐表现出特征性症状，收入ICU病房后又未能进一步全面系统检查。(4)部分医务人员专业知识所限，经验不足，缺乏对损伤机制的认识，尤其是腹、盆腔内容物损伤容易漏诊;不能正确全面应用影像学检查手段;首诊医师经验误导或思维定势影响伤情判断。(5)观察待诊时间有限，病人早期血压和脉率按照院前指数(PHI)评价在低分范围，疏忽大意。

3．1．3 伤情严重、休克率高、感染率高、病死率高。本研究组的晚期死亡率较对照组无明显差异，主要原因就是极重度烧冲复合伤病人比例较大。极重度伤员可以立即出现严重的早期休克。休克持续时间长，机体就会出现死亡三联征“酸中毒、低体温、凝血功能障碍”，死亡率会明显增高。

3．1．4 严重创伤病人损伤部位多、不同组织系统的损害病理生理不同，复杂的不同病理生理损害常常给救治带来很大困难。

3．2 多科协作救治严重创伤的有效组织

3．2．1 建立严重创伤救治绿色通道制度。按创伤严重程度设立绿色通道启动标准与程序;检查、取药优先，统一付费;特别要求减少严重创伤病人进行辅助检查的等待时间;严重创伤超过3人的群发事件，启动院级应急救援机制。

3．2．2 建立严重创伤院内救治人员总协调制度。除正常的一、二线值班外，设立创伤总协调员，由行政副主任以上、创伤救治经验丰富的人员担任，负责总体指挥严重创伤病人救治工作。与创伤救治相关的临床科室、医技科室及其他保障部门由其全权调度，统一指挥。主要负责会诊、转运、确定主诊科室以及传唤有诊治能力的医生到场等。强调多学科协作围手术期防治致命性三联征，区分腹部创伤、骨关节创伤、胸部创伤、多发伤和烧冲复合伤采用不同的损伤控制方法，争取在数十小时内逆转低血容量，确保足够的心输出量和氧输送。

3．2．3 建立严重创伤ICU多科一体化救治机制。多发伤急救后，不是局限于单方面的出血或颅内高压等的处理，必须要有后续的支持系统，即创伤ICU监护与治疗，后续的监护与治疗要针对多发伤患者的病理生理损害进行重点监测，如血流动力学、呼吸功能、颅内压、凝血功能、感染、营养、免疫功能、基础疾病等多方面进行监测与支持，才能保障生命。所有严重创伤病人在ICU救治阶段，相关临床科室定期查房，及时协商，积极主动解决问题并各自做好病程记录。

3．2．4 建立环节评价制度。按急诊科阶段、手术室阶段和ICU病房阶段各环节诊治标准程序，制定“严重创伤救治绿色通道记录单”，详细记录各环节点患者的生命体征、诊疗操作、交接人员及时间，重点评价病人院内术前时间及病人在院监护时间，作为救治环节考评依据。本研究将病人在院监护时间作为观察指标，是考虑到严重创伤救治需要分阶段进行，大致可分为急救期、重症监护期、稳定期与功能恢复期。进入稳定期后诊断已经确定，预后也已经明确，进一步治疗需专科处理，对探讨多科协作无特殊意义。

3．2．5 建立疗效评价制度。通过统计早期漏诊率、早期死亡率、并发症发生率、晚期死亡率等指标，同时定期总结分析各环节质量及救治效率，持续改进救治流程，提高救治效果。

3．2．6 培养专业化的人才并形成运作机制。这些骨干人才需要在外科各专科和ICU、麻醉科、影像科等进行专业的培训，具备创伤综合救治能力，需要全面的医学知识和丰富的临床工作经验。这样就能应对复杂、多系统的病理生理改变，做出及时有效的救治措施。我院通过持续不断的培训，初步形成了创伤急救的快速反应机制、急诊创伤重点救治机制、创伤急救院内衔接机制和协调机制、急诊创伤ICU病房规范化管理机制及创伤急救小组运作机制，努力形成多科协作的高效系统。

4 小结

严重创伤救治的目标是降低死亡率和伤残率，通过加强多学科协作可明显改善创伤救治的结局。多学科协作使黄金时间内给予确定性处理或损伤控制处理更加快速准确;多学科协作在后续ICU救治阶段，针对患者的病理生理损害进行的重点监测与联合治疗更加及时有效。持续提高严重创伤院内救治水平，形成高效协作系统是我们的目标。但是在环节质量考评方面我们做的还不够精细、不够全面，下一步将深入研究。

1 中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组．严重创伤规范化救治［J］．中华创伤杂志，2013:29(6):485 －488．

2 张连阳，姚元章．严重创伤的早期救治［J］．中国实用外科杂志，2008，28(7):67 －69．

3 范文进，贾庆灵，王宏伟．创伤ICU患者漏诊138例原因分析［J］．中国煤炭工业医学杂志，2010，13(7):1056－1057．