En-bloc 切除并半腕关节假体重建治疗桡骨远端骨巨细胞瘤

张帅 徐美涛 王嘉嘉 王序全

骨巨细胞瘤主要见于青壮年，好发于长骨骨端，桡骨远端是常见的发病部位之一，继膝关节周围之后居第 3 位，占全身骨巨细胞瘤的 10%[1]。手术治疗的目的是清除肿瘤，有效地减少局部复发，最大限度地保留腕关节的功能。临床观察发现，刮除植骨能较好地保留关节功能，但局部复发率较高[2-3]。特别是对 Campanacci III 级、伴病理性骨折或复发肿瘤的患者，其复发率更高，多采用en-bloc 切除以降低其复发率[4]。目前肿瘤瘤段切除后重建缺损的方法有多种，文献报道疗效不一。尽管 en-bloc 切除使肿瘤复发率大为降低，但无论采取何种治疗方法重建骨与关节缺损，而术后腕关节功能恢复一直是大家所关注和亟待解决的问题。2009年 1 月至 2014 年 1 月，我科采用 en-bloc 切除并半腕关节假体修复骨缺损为 11 例桡骨远端骨巨细胞瘤患者重建腕关节功能。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 11 例中男 6 例，女 5 例，年龄 26～51 ( 平均 39 ) 岁。11 例中 6 例为首诊，5 例为刮除植骨后复发。术前通过 X 线片、CT 扫描、全身骨显像和核磁共振检查，充分显示肿瘤的范围和局部的骨质情况。采用 Campanacci 影像学分级系统对桡骨远端骨巨细胞瘤进行分级[5]：本组中 II 级 2 例、III 级9 例，其中伴有病理性骨折 1 例，所有患者桡骨远端骨质破坏截面均超过 70%。所有患者术前均未发现肺转移，6 例首诊患者术前行 CT 引导下穿刺活检，病理检查结果示骨巨细胞瘤，5 例术后复发患者未行穿刺活检，术后病理回报均为骨巨细胞瘤。

二、假体设计

根据术前影像学检查结果，精确测量瘤段长度及桡骨髓腔直径，以此数据订制个体化半腕关节假体。本研究所用假体均为北京力达康科技有限公司生产。假体主要由两部分组成，即桡骨合金假体和聚乙烯衬垫。桡骨合金假体由假体柄、体部及衬垫基座构成，假体柄用于植入桡骨残端髓腔，其表面浅螺纹凹槽以增加骨水泥把持力以增强假体稳定性，其长度依据截骨段长度调整，原则上应尽量保证足够长度，以利假体固定，体部膨大用于替代肿瘤切除后骨缺损，长度依据术前测量所需截骨部位决定。聚乙烯衬垫关节面侧呈凹陷状设计，与近排腕骨构成关节。桡骨合金假体及聚乙烯衬垫上根据须要设计多个孔隙，以利术中软组织重建。假体以髓针的方式插入桡骨近端，骨水泥固定 (图 1)。

图1 个体化半腕关节假体Fig.1 The custom-made half wrist prosthesis

三、手术方法

止血带下施术，根据肿瘤具体情况选择切口。本组 11 例均取桡骨远端及腕背侧弧形切口，其中复发患者切除原切口，依次切开分离显露桡骨远端，探查肿瘤边界及与周围软组织的粘连程度，以决定切除范围，于肿瘤包膜外分离，注意保护桡动脉和桡神经浅支，根据肿瘤范围，同时参考术前影像，确定截骨平面，距肿瘤近端边缘 2～3 cm 处截骨，切开关节囊和下尺桡关节间韧带，切除受累的旋前方肌和骨间膜，完成瘤段切除 ( en-bloc 切除 )，同时探查腕关节内有无肿瘤累及。切除过程中应尽量保持瘤体完整，尽可能的保留关节囊及桡骨远端周围韧带。桡骨近段扩髓，将定制的人工半腕关节假体试行置入髓腔，观察假体位置、方向、活动度和稳定程度，X 线透视进一步确定假体位置，用骨水泥固定假体。取部分桡侧伸腕短肌腱，环绕桡骨远端假体和尺骨小头固定，必要时通过假体上预制孔隙将桡骨远端假体用不可吸收缝线与患者腕关节囊缝合，重建腕关节，达到旋转稳定。反复冲洗手术区，减少肿瘤残存及术后感染。

术后长臂石膏托或支具固定腕关节于功能位，预防性应用抗生素 3～5 天及消肿止痛治疗，引流管根据引流量可延长至术后 1 周拔除。术后第1 天开始手指屈伸锻炼，术后 3 周去除石膏或支具做腕关节各方向功能锻炼。

四、术后随访

分别于术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年及每隔 1 年，对患者进行影像学评价，了解远处转移、局部复发、假体松动和脱位等情况。随访时观察并记录腕关节活动度，并采用 Mankin 等提出的疗效评定标准进行评价：优，肿瘤无复发，肢体或局部功能基本正常，日常生活稍有受限；良，肿瘤无复发，无明显并发症及疼痛，但肢体功能受限，不用支具可以负重，可从事大部分日常活动但不能从事剧烈活动；可，肿瘤无复发，但功能严重受限，进行日常活动的能力不如术前；差，肿瘤复发、感染、骨折，须将假体取出或截肢者及死于远隔转移者[6]。结果评定为优、良、可者为疗效满意，差者为疗效不满意。

结 果

本组 11 例均获随访，门诊随访 9 例，电话随访2 例，平均随访时间 34.6 ( 7～55 ) 个月。

术中发现：Campanacci II 级肿瘤桡骨远端骨皮质变薄、膨胀明显，皮质外未见肿瘤组织，病变有明显边界；Campanacci III 级肿瘤骨皮质均有不同程度破坏，肿瘤侵入周围软组织，但有包膜与正常软组织分隔，其中伴病理性骨折的 1 例肿瘤包膜不完整，刮除植骨后发生骨与软组织复发的 5 例肿瘤无完整包膜，周围肌肉或肌腱侵犯明显。

人工半腕关节假体置换后患者主观满意度尚可，无明显腕关节疼痛和肿胀，术后无感染，软组织一期愈合，假体周围未见明显骨溶解、骨质增生。随访期间所有患者除 1 例术后 15 个月软组织内复发外，其余均未发现骨内局部复发和远处转移。复发的 1 例并再次行软组织内肿瘤切除，无假体松动、断裂、假体周围骨折及关节脱位等并发症。1 例术后 2 年出现活动后腕部疼痛，休息后疼痛缓解。

术后腕关节平均活动度：掌屈 20°、背伸 30°、桡偏 8°、尺偏 10°、旋前 25°、旋后 40°。其中术前腕关节活动无明显受限患者，其术后腕关节活动未达到术前水平。按 Mankin 标准评定结果：优 1 例、良 4 例、可 5 例、差 1 例。术后腕关节功能不佳的 6 例中 1 例因依从性差，术后 3 周去除石膏后，患者未按照要求积极功能锻炼致腕关节活动度差；其余 5 例因肿瘤广泛侵犯周围肌肉或肌腱，术中切除受累肌肉或肌腱并行肌腱转移重建，功能恢复不满意。

典型病例：患者，女，26 岁。因右桡骨远端骨巨细胞瘤术后 1 年，局部再次肿痛 2 个月入院。院外第 1 次手术病理检查为骨巨细胞瘤，术后未进行放化疗。本次入院时 X 线及 MRI 检查，示右桡骨远端溶骨性破坏、膨胀性生长、“肥皂泡”征明显，考虑骨巨细胞瘤术后复发。为彻底切除肿瘤、减少肿瘤复发，行肿瘤瘤段切除并半腕关节重建 (图 2)。术后 X 线片示假体位置良好，术后病理检查为骨巨细胞瘤，予石膏托外固定腕关节于功能位，术后 3 周开始功能锻炼，切口一期愈合。术后 3 年随访，肿瘤无复发，无假体脱位、松动及断裂等并发症，腕关节功能基本满足日常生活需求(图 3)。

讨 论

一、桡骨远端骨巨细胞瘤切除方式的选择

图2 患者，女，26 岁，骨巨细胞瘤 a：桡骨远端骨巨细胞瘤 X 线表现 ( Campanacci 影像分组 III 级 )；b：MRI 显示桡骨远端骨巨细胞瘤，肿瘤侵犯周围软组织；c：术中切除的瘤体；d：肿瘤瘤段切除后假体重建骨缺损；e～f：术后 3 天 X 线正侧位片Fig.2 A 26-year-old female patient with GCT a: The X-ray of GCT of the distal radius ( Campanacci radiographic Grade III ); b: The MRI showed GCT of the distal radius, which invaded the surrounding soft tissues; c: The specimen during the operation; d: Prosthetic replacement of the distal radius after en-bloc excision; e-f: The anteroposterior and lateral X-ray at 3 days after the surgery

骨巨细胞瘤多发生在近关节的部位，处理不恰当或不完善不仅易导致肿瘤复发，同时也会严重影响关节的功能。因此，在骨巨细胞瘤治疗中，肿瘤的局部复发和关节功能的丧失仍然是两大主要问题[7]。

图3 患者，女，26 岁，骨巨细胞瘤 a：术后 3 年X 线正侧位片；b～c：术后 3 年腕关节屈伸活动情况Fig.3 A 26-yearold female patient with GCT a: The anteroposterior and lateral X-ray at 3 years after the surgery; b-c: The wrist joint range of motion at 3 years after the surgery

Jaffe 依据病理组织学将骨巨细胞瘤分为 3 级，但是随后的研究认为肿瘤的侵袭性与病理分级没有直接的相关性[8]。对于骨巨细胞瘤的分期，目前临床较常使用的为 Campanacci 分级。Campanacci 分级越高，局部组织结构破坏越重，手术难度越大，复发率越高[9]。因此，Campanacci 分级也是目前手术术式选择的重要依据。Campanacci I、II 级骨巨细胞瘤，多数采用囊内刮除后辅助应用化学或物理方法灭活，其局部复发率及术后并发症发生率均较低，在 10%～20%[10]。但对于 Campanacci III 级的桡骨远端骨巨细胞瘤，肿瘤常突破骨皮质并形成软组织内肿块，有时亦侵及桡骨关节面软骨，病灶刮除后剩余骨质强度差，重建困难；桡骨远端骨巨细胞瘤复发病例或合并有病理性骨折病例，病灶刮除辅助灭活植骨后其复发率较高，因此，许多学者更倾向于采用瘤段切除与重建的方法治疗以上桡骨远端骨巨细胞瘤[11-13]。

本组 2 例 Campanacci II 级患者中，1 例肿瘤虽未突破骨皮质但是病灶破坏面积大，超过截面80%，骨皮质明显膨胀变薄；另外 1 例合并有病理性骨折，对于合并病理性骨折病例，由于骨折致使骨内肿瘤随出血扩散到骨外，此时更应该注意对软组织的处理，其切除范围应更为广泛。9 例Campanacci III 级患者肿瘤已侵破骨皮质并形成软组织内包块，单纯病灶刮除灭活不能达到根治的目的，其中 5 例为肿瘤刮除、辅助灭活、植骨后复发。因此，认为本组患者极其适合 en-bloc 切除治疗，以减少复发，达到根治效果。5 例术后复发患者，既往手术已证实为骨巨细胞瘤，故术前未行穿刺活检。所有患者术中于肿瘤包膜外正常软组织内分离，切除受累的骨膜、关节囊、肌肉或肌腱、骨间膜和腱鞘等结构，达到肿瘤完整切除，术后未辅助化疗和局部放疗。所有病例平均随访 34.6 个月，未见肿瘤远处转移，仅 1 例术后 15 个月软组织内复发，可能与患者术前肿瘤已突破骨皮质形成较大软组织肿块、术中切除时瘤体不慎破裂、肿瘤种植等因素有关。

二、桡骨远端骨巨细胞瘤 en-bloc 切除后骨缺损修复

桡骨远端骨巨细胞瘤 en-bloc 切除明显降低复发率，但却带来骨缺损修复与功能重建的问题。目前常采用的方法有：自体游离腓骨移植；带蒂自体腓骨移植；腕关节融合；同种异体骨复合人工关节；大段同种异体骨关节移植；人工腕关节假体置换等。不同的腕关节重建方式带来不同的腕关节功能恢复。目前对带或不带血管蒂的自体腓骨近端移植重建的报道较多，近期效果较好。但临床报道中存在骨延迟愈合、骨不连，特别是当移植腓骨段＞5 cm 时不愈合率明显增加，远期存在桡腕关节半脱位、下尺桡关节分离及退行性关节病等并发症的可能[14]。尤其是自体腓骨移植创伤较大，增加了手术时间及患者的痛苦、经济费用。腕关节融合使腕关节功能完全丧失，严重影响患者生活质量，多数患者及外科医生不倾向该手术方式，仅作为最后万不得已时的选择。

同种异体骨或同种异体骨关节有天然理想的形态，容易匹配，保留肌肉、韧带、关节囊附丽点，利于关节囊、韧带等关节静力结构重建，并且有一定的生物活性、骨诱导能力和较低的免疫性等优点[15-16]。Szabo 等[17]采用 en-bloc 切除大段同种异体骨治疗 Campanacci III 级骨巨细胞瘤，在改善腕关节的功能上取得较好疗效。Bianchi 等[18]也报道了应用瘤段切除同种异体骨关节移植治疗桡骨远端肿瘤，临床效果满意。郭征等[19]报道，应用异体骨复合人工关节重建治疗桡骨远端骨巨细胞瘤 8 例，异体骨与自体骨愈合尚可，术后腕关节功能满意。但以上均为近期或中期随访结果，远期效果有待进一步观察，且异体骨重建同样面临，诸如骨不连、骨质吸收、异体骨骨折及排异反应等风险。

肿瘤型人工腕关节假体置换 ( 包括全腕关节及半腕关节 ) 在国内开展并不多，相关报道少，以致相关经验积累尚不充分，其适应证亦没有统一标准。郭征[19]、胡云洲[20]等应用定制式人工全腕关节假体置换治疗桡骨远端骨巨细胞瘤，近期随访效果较好，较大程度保留了腕关节的功能，对临床有一定指导意义。但病例较少 ( 分别为 8 例和 4 例 )，且随访时间较短 ( 平均 33.2 个月和 25.5 个月 )，有待进一步积累病例并延长随访。

三、定制式腕关节假体重建桡骨远端骨缺损

目前，定制式腕关节假体分为全腕关节和半腕关节两种。全腕关节假体多采用球臼式设计，是一种非限制性假体，屈曲、尺桡偏及旋转运动均可完成，一定程度模拟了正常腕关节的运动力学。假体主要有两部分构成，即桡骨假体和掌骨假体，桡骨假体末端配有聚乙烯球头，与掌骨假体金属臼对应。桡骨及掌骨部分多选用钛－铝－铌合金制成，有较好的弹性，可以适当折弯。掌骨假体金属球窝上带有 2 根金属叉，通过腕骨分别插入第 2、3 掌骨髓腔。两部分假体均用骨水泥固定。

半腕关节假体放弃掌骨假体部分，仅保留桡骨假体，在模拟正常腕关节的运动力学方面较全腕关节差，但操作相对简单、花费少，仍具有一定的使用价值。根据我科实际情况，本组 11 例在桡骨远端骨巨细胞瘤 en-bloc 切除的基础上均采用个体化、定制式半腕关节假体修复重建桡骨远端骨缺损。术前拍摄双侧尺桡骨及腕关节正侧位 X 线片，精确测量截骨瘤段长度及桡骨髓腔直径，以此数据订制假体。金属部分以钛－铝－铌合金制成，为髓针式设计，其直径依据术前 X 线片测量所得，其表面浅螺纹凹槽可增加骨水泥把持力以增强假体稳定性，远端膨大部分替代肿瘤切除后骨缺损，膨大部分近端有部分粗糙面设计，以增强桡骨与假体连接部分骨水泥附着的稳定性。同时，在假体远端设计多个空隙，以便缝合重建腕关节周围软组织。通过近 3 年的随访，未发现明显的术后并发症，保留了腕关节的部分功能。但和国内其它报道结果相比，腕关节的平均活动度仍偏低，一定程度影响了患者生活质量[19-20]。考虑原因：( 1 ) 假体选择和设计。理论上讲，半腕关节假体稳定性较全腕关节假体差，为增加腕关节的稳定性，防止脱位或半脱位等情况发生，必然牺牲腕关节活动度作为代偿；( 2 ) 手术操作。本组 11 例中 5 例为术后复发，其中 3 例肿瘤侵犯腕关节周围较多软组织，为达到 en-bloc 切除，降低复发率，术中切除腕关节周围较多肌肉、肌腱等，以致术后关节活动度差；( 3 ) 患者依从性。本组 11 例中 2 例居住在重庆、贵州偏远山区，文化水平低、交通不方便，虽然术后给予患者相关功能锻炼指导及定期随访要求，但患者依从性差，未按照相关要求进行合适的功能锻炼，以致关节活动度差。

订制式半腕关节假体重建桡骨远端骨巨细胞瘤后骨缺损有如下特点：( 1 ) 手术操作简便，费用低，适合西部经济落后地区的消费要求；( 2 ) 桡骨假体远端多个孔隙设计，有利于术中腕关节周围的软组织附丽，增加了腕关节的稳定性；( 3 ) 在不从事重体力劳动情况下能满足患者基本生活要求；( 4 ) 对 Campanacci III 级、刮除植骨后复发或合并病理性骨折者，仍适合半腕关节置换，但术后腕关节功能较全腕关节置换差。综合本组 11 例手术治疗经验，应注意：( 1 ) 严格把握适应证，对长期从事手部操作者、腕部存在感染、局部软组织条件差、瘢痕严重或严重骨质疏松患者不宜行半腕关节置换；( 2 ) 术前行标准尺桡骨正侧位 X 线片及核磁共振检查，以确定瘤段长度，并精确测量桡骨髓腔直径，订制粗细合适的桡骨假体，避免髓腔不规则或没注意桡骨近端弯曲造成术中扩髓及插入困难；( 3 ) 尽量按照术前核磁共振检查结果确定截骨方案实施，术中保证在肿瘤近端 2 cm 以上截骨，行en-bloc 切除，以降低复发率，增加假体生存时间，同时降低腕关节尺偏、脱位及关节磨损等的风险；( 4 ) 应以不同直径扩髓器依次扩髓，避免粗暴操作引起桡骨骨折，必要时在截骨端外周用骨水泥加固，以增加假体稳定性及减少髓针末端应力集中；( 5 ) 术后石膏或支具固定腕关节于功能位 3 周，拆除石膏或支具后逐渐加强功能锻炼，避免长期固定影响功能。

本研究结果显示，采用 en-bloc 切除、半腕关节假体重建治疗桡骨远端骨巨细胞瘤，其近期效果满意，远期疗效及并发症尚待进一步观察。当然，任何类型人工关节假体在应用中均会出现假体松动、感染、脱位等并发症。随着假体设计、骨水泥技术和手术技巧的不断提高，腕关节假体术后并发症已大大降低。en-bloc 切除并半腕关节假体重建是治疗桡骨远端骨巨细胞瘤的一种有效方法。

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