后内侧入路切开复位内固定治疗后 Pilon 骨折的疗效分析

林伟龙 胡海波 李平生 林国叶

学者报道切开复位内固定 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 治疗后 Pilon 骨折远期疗效较差，术后易并发创伤性关节炎，影响患者生活质量，治疗此类骨折对骨科医生极具挑战性[1-2]；其损伤机制是由于踝部受到旋转暴力联合垂直暴力导致的一种既不适用于 Lauge-Hansen 分型[3-4]，又不能完全用 Pilon 骨折来解释的后踝骨折。此种骨折特点为骨折块较大，骨折线延伸至内踝，常伴有后外侧及后内侧两部分骨折块以及胫骨穹窿后内侧关节面坍陷[5-6]，这一骨折特点，导致入路选择及暴露骨折处较为困难，并发症较多，影响临床疗效[1-2,7]。

对于普通后踝骨折，可采用后外侧入路进行骨折复位内固定治疗，临床疗效常满意[8-10]，但是后Pilon 骨折的治疗，采用后外侧入路还存在争议[7]。其原因是后 Pilon 骨折，由于其低位骨折线由后转向内侧，并呈矢状位特点，使得传统的后外侧入路常存在暴露不充分，软组织剥离广泛，以及复位困难等问题。

本院从 2008 年起，尝试采用后内侧切口对后Pilon 骨折进行 ORIF 治疗。为了评估后内侧切口是否应作为后 Pilon 骨折的首选入路，本研究回顾性分析我院采用后内侧切口治疗后 Pilon 骨折的临床疗效，旨在为临床骨科医生提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析 2010 年 7 月至 2013 年 7 月，在我院行 ORIF 治疗 132 例后踝骨折患者，根据入院时X 线片和 CT，其中 27 例 ( 20.5% ) 诊断为后 Pilon 骨折，且骨折块累及胫骨远端关节面 25%～36% ( 测量方法为根据 X 线侧位片，计算后踝骨折块累及关节面的长度除以关节面的总长度的百分比 )。男18 例，女 9 例；年龄 19～76 岁，平均 47.8 岁；损伤机制包括坠落伤 13 例，平地扭伤 7 例，车祸伤7 例；所有患者均存在外踝骨折，均为闭合性骨折，并伴关节软骨面塌陷。所有患者足踝部肿胀、畸形及活动受限。患者均采用后内侧入路切开，骨折复位后螺钉或钢板固定。从外伤到手术时间 1～14 天，平均 5.7 天。

二、手术方法

所有患者术前根据骨折移位情况给予手法复位石膏或跟骨牵引等治疗，并积极消肿对症处理，以及请相关科室处理合并疾病。所有患者均在全麻、止血带下手术。患者采用仰卧位，术野常规消毒铺巾，沿内踝后侧作弧形切口，远端沿内踝下方弧向前侧，逐层切开，向前方牵开胫后肌和趾长屈肌腱，向后方牵开神经血管束，显露后内侧骨块，并复位固定。根据骨折块大小选择螺钉或钢板固定，最后固定外踝骨折。

三、术后处理

手术当天使用头孢唑林 2.0 g，术后再使用 1 天。术后 2 天鼓励患者主动活动足趾关节，及踝关节被动活动，术后 2 周拆线；6 周内非负重行走，6 周后逐渐下地负重行走，影像学检查示骨折愈合，则完全负重行走。术后第 2 天复查踝关节正侧位片，以后每月复查 1 次 X 线片，观察骨折复位及愈合情况。

四、随访方法及疗效评价

术后 2、6、10、12 周进行随访，以后每年随访1 次，直至出现需要再次手术的并发症 ( 如内固定断裂、骨不连等 ) 或死亡。

根据术后 X 线片评估骨折复位情况；临床疗效采用 AOFAS ( american orthopaedic foot and ankle society ) 踝与后足功能评分系统评价术后疗效[11]评定，其中优，90～100 分；良，75～89 分；可，50～74 分；差，＜50 分。并记录切口愈合情况、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、骨折复位情况。

结 果

所有患者切口均一期愈合；27 例均获随访，随访 13～36 个月，平均 21.8 个月。手术时间 47～89 min，平均 ( 61.6±28.5 ) min；住院时间 7～17 天，平均 ( 8.9±2.8 ) 天；术后 2 天 X 线片显示：解剖复位 ( 胫骨远端关节面无台阶，踝穴正常 )25 例，复位良 ( 胫骨远端关节面移位＜1 mm，踝穴增宽＜1 mm ) 2 例，解剖复位率 92.6%；27 例骨折均愈合，愈合时间 13～22 周，平均 16.3 周，无骨不连及骨折畸形愈合 (图 1)。末次随访时，AOFAS评分为 76～100 分，平均 88.9 分，其中优 19 例，良 8 例，优良率 100%。

讨 论

后踝骨折是临床常见的骨折，占所有踝部骨折的 7%～44%，常需要 ORIF 治疗[12-14]。而后 Pilon骨折是后踝骨折的一种特殊类型，临床较为少见，如果不能有效诊断和治疗，常导致较差的临床疗效[12,15]。在所有后踝骨折中，后 Pilon 骨折发生率为 10%～20%[3-4,16]，本组后 Pilon 骨折占后踝骨折的20.5%，与既往学者报道相似[3-4,16]。

普通后踝骨折通常为外旋暴力通过下胫腓联合韧带撕脱后踝，骨折块处于后踝外侧，基底部朝向内侧，也称之为 Volkman 骨折[17]。而与之不同的是后 Pilon 骨折的骨折线延伸至内踝后丘，后踝往往表现为后内侧和后外侧两大部分骨折块[11]，常伴有关节软骨的损伤及关节软骨塌陷，这也表明后 Pilon 骨折是由旋转暴力与垂直暴力叠加作用导致的结果，且以旋转暴力为主，垂直暴力为辅[3,18]。这一损伤机制也反映在后 Pilon 骨折 X 线表现上，如踝关节X 线片示骨折线呈冠状位，当后踝骨折累及到内踝皮质时，移位的骨折在内踝上则可形成特殊的“双边征”。但准确诊断最好行 CT 检查，CT 常可发现后内踝骨折块较大，一般可累及内踝后 1 / 2，在内后侧可见关节面塌陷。因此只要仔细观察 X 线片和CT 即可诊断此类骨折，选择合理治疗方案。

后 Pilon 骨折手术入路目前还处在争议，常用入路包括踝关节后外侧入路及后内侧入路[6]。而后外侧入路主要针对于金典的旋转型三踝骨折，能够同时暴露外踝和后踝骨折块，切口并发症较少，临床疗效满意[17,19-20]。但是后 Pilon 骨折通过单纯后外侧入路复位较为困难，也不利于固定，易发切口并发症，临床疗效较差[21]。其原因之一为后踝内侧骨块没有韧带附着，无法像 Volkman 骨折那样通过韧带的牵拉间接复位；其次后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，从后外侧暴露后内侧骨块，需要剥离大量软组织，以及从后侧放置内固定可引起胫后肌腱激惹，引起不适症状。后内侧入路可以显露后踝内侧关节软骨面，能够清楚的暴露后内侧骨块并复位固定，临床疗效满意[3,6]。本组患者采用后内侧入路，术中可以一次性暴露后踝、内踝及踝关节正中的关节面，可以精确复位固定。术后解剖复位率高( 92.6% )，术后疗效满意 ( 优良率 100% )，未见切口posterior malleolar fractures combined with talar subluxation; e-f: Three-dimensional ( 3 D ) reconstruction of CT showed comminution of the posterior plafond; g-h: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed anatomical reduction of fractures and smooth articular surface并发症 ( 切口均一期愈合 )。

图1 患者，男，37 岁，坠落伤致后 Pilon 骨折，采用后内侧入路行 ORIF 治疗 a～b：术前正侧位 X 线片示后 Pilon 骨折伴腓骨远端骨折；c：术前水平位 CT 示骨折呈粉碎性；d：术前矢状位 CT示后踝骨折伴距骨半脱位；e～f：CT 三维重建示骨折呈粉碎性；g～h：术后正侧位 X 线片示骨折解剖复位，关节面平整Fig.1 A 37-year-old man with posterior Pilon fractures caused by falling injuries was treated by ORIN through the posteromedial approach a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed posterior Pilon fractures combined with distal fibular fractures; c: The preoperative horizontal CT scan showed comminution of the posterior plafond; d: The preoperative sagittal CT scan showed

后踝骨折内固定方式还存在争议。如 Karachalios等[22]建议采用螺钉固定后踝内侧骨块；Weber[23]认为后踝内侧骨块三个顶点都必须固定才能保证固定强度，促进早期功能锻炼；Wang 等[24]则建议横向置入螺钉固定后踝内侧骨块，以避免激惹胫后肌腱，而对于粉碎的后 Pilon 骨折采用后正中支撑钢板同时固定后踝内外侧骨块；Klammer 等[12]建议采用2枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。

笔者首先采用螺钉固定后外侧骨块，再采用螺钉从内向外固定后内侧骨折块，对于后内侧块粉碎的病例则采用钢板固定。本组结果表明后内侧入路患者术后出现持续疼痛、内固定激惹的病例较少。因此建议最好从内侧向外侧固定后踝内侧骨块，因其不但可以避免胫后肌腱腱鞘的剥离，而且可以避免内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹。

综上所述，在踝关节骨折中，后 Pilon 骨折并不少见，手术入路的选择对骨折复位和固定均有重要影响。采用后内侧入路可以获得良好的手术视野，并可直视下复位固定所有骨折块，有利于骨折的复位和固定，临床疗效满意，应作为治疗后 Pilon 骨折的首选入路。

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