经尿道前列腺电切术后放平患者双下肢时对老年患者血压的影响及干预措施

吕萍 杨文超 朱柳雪 王秀萍 刘义超

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种临床进展性良性疾病，部分患者最终需要手术来解除排尿障碍症状。目前，截石位下经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治疗BPH的“金标准”［1］。有报道，截石位手术术后，将患者的双下肢立即放平时，可导致患者血容量发生急骤变化而出现顽固性低血压、晕厥，严重时甚至发生猝死［2］，因此必须提高警惕，采取合理的护理干预措施，减少或杜绝该类意外的发生。本文结合临床探讨3组不同放平患者双下肢的方法对血压的影响，并采取不同的护理干预措施，观察其效果，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2012年10月至2014年12月在我院行截石位下TURP手术的老年患者82例，观察术前及术毕放平双下肢时的血压、心率（P）及平均动脉压（MAP）差值的变化，并采取不同方式进行术毕放平双下肢的护理干预。将所有患者分为3组：A组（对照组）26例，年龄62.5～79.0岁，平均（67.3±5.2）岁，前列腺体积36～74g，平均（48.6±11.2）g，手术平均时间（90.1±28.3）min；B组（双下肢被动运动组）29例，年龄63～78岁，平均（66.4±5.7）岁，前列腺体积40～72g，平均（50.2±9.3）g，手术平均时间（90.0±30.2）min；C组（双下肢弹力绷带缠绕组）27例，年龄65～78岁，平均（68.1±2.5）岁，前列腺体积38～78g，平均（68.2±2.4）g，手术平均时间（92.0±26.6）min。3组患者的年龄、体重、血压、病程、术式及平均手术时间等基线资料无差异（P＞0.05），具有可比性。

二、纳入标准

患者年龄＞60岁，行硬膜外麻醉，手术在1.5～2.0h内顺利完成，术中血压稳定，生命体征正常，无大出血，无经尿道前列腺电切综合征等并发症发生。82例患者中，合并高血压17例、糖尿病11例、肝功能不良6例、卒中后轻度偏瘫2例，均于术前按Orem理论［3］嘱患者配合医生进行自我调理，做好充分的术前准备，各项指标达到或基本达到正常值，稳定3个月后再择期手术。

三、排除标准

术前3个月曾接受过下肢手术，下肢有严重水肿、静脉炎、栓塞以及重度静脉曲张等疾病的患者，术中应用过血管活性药物者及严重型肥胖患者亦排除在外。

四、护理干预方法

A组（对照组）：仅作常规护理，手术结束后3～5min内立即放平双下肢，不实施任何干预措施。B组（双下肢被动运动组）：术毕，在缓缓放平双下肢的同时，先抬高双下肢，以腘窝离开腿架为度，2名护理人员分别为患者的左、右下肢作二组运动。足踝部“环转”运动：护理人员一手先将患者的踝部固定，另一手握住患者的足前部，以15～20次／min的速度轻柔地进行屈曲、外翻、内翻及伸直的环转运动，持续2min；下肢屈伸运动及按摩：护理人员一手支托患者腘窝，另一手紧握患者足跟部，轻柔地做2～3次完整的屈髋、伸膝运动，同时对双下肢肌肉予以适当按摩及拍打，用时1～2min。然后缓慢地放平双下肢。C组（弹力绷带缠绕组）：完成麻醉穿刺后，将患者的下肢抬高约45°，自双下肢足踝部开始，使用弹力绷带缠绕，呈螺旋状，重叠50%，均匀用力由下往上缠绕直至膝关节上3～5cm，松紧适宜，以可插入1～2指为度；待手术结束后，放平双下肢，5min后将弹力绷带取下。

五、评价指标

1.分别观察记录3组患者术毕放平双下肢前（T0）、放平双下肢后1min（T1）、5min（T2）、15min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、P及 MAP值，并作对比分析。

2.计算并对比3组术毕放平双下肢前、后（放平后15min）SBP、DBP与 MAP的差值。

3.对比3组术后循环系统、呼吸系统及其他相关并发症发生率。

六、统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，并用t检验比较组间差异的显著性，用方差分析比较组内差异的显著性，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、3组患者不同时间段的SBP、DBP、P与MAP监测结果

术毕，在未放下患者双下肢前，3组SBP、DBP、P及MAP差异均无统计学意义（P＞0.05），双下肢放平后1、5、15min，B、C组各项指标波动范围明显小于A组（P＜0.05），且B组小于C组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者不同时间段的SBP、DBP、P与MAP监测结果［±s，mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］

表1 3组患者不同时间段的SBP、DBP、P与MAP监测结果［±s，mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］

时间 组别 SBP DBP上肢 下肢T0 A组 139.1±15.1 138.2±15.6 87.1±6.2 61.2±7.1 101上肢 下肢 上肢 下肢 P MAP.1±7.0 91.4±8.6 71.1±9.1 B组 140.5±17.2 139.7±11.2 87.3±5.5 62.4±8.1 103.6±4.4 92.3±9.7 72.6±8.6 C组 139.6±16.6 138.3±15.7 87.6±7.2 61.7±8.4 101.4±7.2 91.6±9.2 71.2±9.2 T1 A组 130.5±13.2 140.4±13.3 82.5±0.4 60.3±7.1 106.3±7.0 82.6±9.3 70.5±7.4 B组 140.3±16.5 144.6±20.2 88.2±7.6 68.3±8.3 99.6±7.2 91.1±10.7 74.4±6.9 C组 138.5±14.5 141.6±13.1 85.3±7.0 64.1±7.5 95.2±6.8 91.6±9.2 78.5±7.8 T2 A组 130.3±11.5 140.4±15.1 80.0±7.4 62.4±5.8 92.7±7.2 80.3±11.2 70.8±8.1 B组 139.6±15.8 146.7±18.4 86.2±6.6 68.7±7.6 106.6±6.4 90.3±9.6 78.3±8.2 C组 137.4±10.5 143.1±11.5 83.4±7.2 67.6±5.8 102.5±7.1 87.1±10.4 76.5±9.2 T3 A组 130.5±14.4 132.5±12.4 76.5±6.1 62.8±5.5 96.4±6.4 82.4±9.4 72.9±8.4 B组 138.3±19.2 146.9±19.5 84.2±4.5 70.8±10.5 107.7±8.3 88.4±10.3 78.2±8.2 C组 136.4±11.8 143.9±20.2 81.6±6.6 68.5±11.0 98.1±6.9 85.1±9.7 77.6±7.6

二、3组患者术后体位改变前后SBP、DBP与MAP差值监测结果

3组患者体位改变前后SBP、DBP及MAP差值对比显示，B、C组SBP、DBP与MAP差值均明显小于A组（P＜0.05），且B组小于C组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组术后体位改变前后SBP、DBP与MAP差值对比结果（±s）

表2 3组术后体位改变前后SBP、DBP与MAP差值对比结果（±s）

DBP差值组别 SBP差值MAP差值上肢 下肢A组 －6.5±4.4 －9.7±0.5 －4.5±0.1 －4.8±0.8 －4.4±1.上肢 下肢 上肢 下肢7 －3.3±0.2 B组 －2.0±1.7 －2.3±0.4 －1.7±0.2 －2.0±0.1 －1.2±0.8 －1.0±0.8 C组 －4.3±1.5 －6.5±1.7 －3.0±1.6 －3.9±0.3 －3.3±0.2 －2.8±0.1

三、3组并发症对比结果

术毕，3组患者出现的循环系统、呼吸系统及其他相关并发症中，B、C组并发症的发生率明显低于A组（P＜0.05），且B组低于C组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症对照［n（%）］

讨 论

BPH是男性老年人的常见病、多发病，表现为膀胱出口梗阻和下尿路排尿不畅为主的临床症状，约10%的患者需要接受外科手术治疗［3］。在众多的手术方式中，截石位下的TURP仍是治疗BPH的“金标准”。该术式已日臻完善、成熟，术中大出血、水中毒等并发症已很少发生，手术多在1.5～2.0h内完成。

手术截石位是一种强迫姿势体位，双髋关节屈曲90°～110°，双膝关节屈曲90°～110°，腘窝抬高，压架在腿架上，且超过心脏水平位。较长时间的截石体位，加上手术的刺激，由于流体的静力作用，心输出量、心脏每搏输出量均会发生改变［4］。术毕放平患者双下肢时，部分患者，特别是高危老年患者，可能会出现顽固性低血压、晕厥，甚至猝死，这种现象临床上称为“截石位改变性低血压”［5］，其发病率可高达44%［6］。其发病原因为截石位患者双下肢抬高高于心脏水平位，加上腘窝较长时间受压及麻醉后的交感神经阻滞，外周血管扩张，双下肢血容量锐减而产生一种血液的“自发性容量波动”，术毕放平双下肢后，“自发性容量波动”再次启动，躯干、中枢血流迅速向双下肢分流灌注，导致血压可突然降低20mmHg左右，下降幅度可超过基础血压的30%，而出现低血压等症状［7］，因此必须提高警惕，采取相应措施，避免或杜绝这类意外发生。

有报道［8］，术后缓慢分别放平单腿，有利于降低截石位体位改变性低血压的发生率，但效果不满意。我们设计了双下肢被动运动及双下肢弹力绷带缠绕干预术毕血压变化的方案，并与观察组进行对比，监测并分析了不同时段（T0～T3）患者的SBP、DBP、P及MAP的变化，同时也监测了3组三种压力的差值及并发症对照，结果显示，被动运动法及弹力绷带缠绕法在减少术毕体位改变后的血压差方面有明显效果。通过双下肢的被动“环转”运动及按摩双下肢肌肉，特别是腓肠肌、比目鱼肌的被动舒缩作用，可将静脉窦及静脉血管中淤滞的血液泵出，令血流平稳地向心流动，提高回心血量，其增值平均速度可近34%［9］，从而保持了双下肢放平后，血压及P处于持续的平稳状态。运用医用弹力绷带缠绕患者双下肢也不失为一种较好的干预措施，其原理是弹力绷带所产生的外部适度压力可减少静脉横截面积，降低静脉张力，减少或驱散静脉血的淤滞而达到稳定血压的作用。但由于每个护理人员的缠绕手法、松紧度有差异，较长时间的捆绑，可能会增加患者循环、呼吸系统并发症的发生［10］。我们监测的结果也表明，被动运动加上按摩法优于弹力绷带缠绕法，故对截石位TURP术后患者血压变化的预防，我们首推被动运动加按摩的干预措施。

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