根管治疗约诊间疼痛患者血清NO及HS－CRP含量变化

马江敏，张 鹏，张 真，闫德祺，苏黎兰

目前临床上对牙髓疾病和根尖周疾病的治疗以根管治疗术为主，根管治疗期间患者会发生不同程度的疼痛——根管治疗约诊间疼痛 （endodontic interappointment pain，EIAP）， 发生率为10%～60%［1，2］，EIAP给患者带来极大的痛苦，使其正常的工作和生活遭到困扰。EIAP通常与机械、化学或微生物、细菌等因素密切相关，但EIAP及其程度是否与患者血清中一氧化碳（carbon monoxide，NO）、超敏C－反应蛋白（high sensitive C－reactive protein，HS－CRP）含量水平有关，尚待临床观察验证。笔者于2012年6月—2014年6月对EIAP者血清NO、HS－CRP含量水平进行了监测，并与同期未发生EIAP者作对照。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组EIAP患者126例。男71例，女55例；年龄21～60岁，平均（41.29±9.40）岁。 共计145颗患牙，其中前牙 60颗，前磨牙 51颗，磨牙 34颗。入选标准：①无心血管、肝肾、自身免疫性、全身感染等疾病及无口腔黏膜病变及唾液腺病变；②近3个月内未做牙周治疗，未服用抗生素、免疫抑制剂、还原剂等。另设未发生EIAP（对照）组100例，男60例，女40例；年龄20～60岁，平均（41.78±9.63）岁。

1.2 方法 EIAP及对照两组，均行患牙去腐、开髓、备洞、扩锉根管，3%过氧化氢和生理盐水交替冲洗，干燥后封入根管消毒药（甲醛甲酚或樟脑酚），5～7 d后复诊，未服任何药。均于首次治疗后第2天清晨空腹抽静脉血4 ml，检测血清中NO、HS－CRP含量 1次。NO采用双抗体夹心酶标免疫（ELISA）法，试剂盒由上海建成生物技术有限公司提供。HS－CRP采用免疫荧光干式定量法，试剂盒由韩国Boditech Med Inc提供。各种操作严格按试剂盒中说明书进行。

1.3 疼痛评定标准 按照 Mohd Sulong MZ等［3］的标准进行分级评定。0级：无疼痛；1级：轻度不适，但不需要药物止痛；2级：发生疼痛，口服止痛药物即可缓解；3级：疼痛严重或有局部肿胀，止痛药物不能缓解，需要局部处理如根管换药、开放引流等。

1.4 统计学处理 所有统计数据由SPSS19.0软件包完成。计量资料用±s表示，组间显著性采用配对t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 NO、HS－CRP 与对照组比，EIAP组首次治疗后第2天血清中NO、HS－CRP含量水平显著升高（P＜0.01，表1）。

表1 2组血清中NO、HS－CRP各参数比较（±s）

表1 2组血清中NO、HS－CRP各参数比较（±s）

注：与对照组比，△P＜0.01

组别 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）EIAP组 126 67.97±15.07△ 5.09±1.71△对照组 100 51.84±10.86 2.05±1.14

2.2 疼痛程度 EIAP组疼痛程度越重者，血清中NO、HSCRP含量水平越高（P＜0.05，P＜0.01，表2）。

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各参数比较（±s）

表2 不同疼痛程度者NO、HS－CRP各参数比较（±s）

注：与1级比△P＜0.05，▲P＜0.01；与其他组级比，☆P＜0.05

疼痛程度 n NO（μmol／L） HS－CRP（mg／L）1级 41 58.14±12.15 3.98±1.26 2级 55 68.01±15.39△☆ 5.21±1.83▲☆3级 30 77.30±18.47 6.40±1.90

3 讨 论

EIAP一般为根管治疗后引起的急性炎症反应。根管治疗引起急性炎症反应主要因素：①根管内环境的改变可能刺激因根管治疗中根管清理不彻底残存细菌毒素因子的表达，增强其毒力，进而引起根尖周组织的急性炎症及疼痛；②在根管治疗过程中、约诊间或根管治疗结束后渗入到根管内的细菌引起根管内二次感染，引起炎性反应；③根管预备中操作粗暴或过分预备，器械超出根尖孔，冲洗时压力过大既是一种机械损伤，引起创伤性根尖周炎，又将根管内感染的牙本质碎屑推出根尖孔，可刺激根尖周组织释放大量的前列腺素而加重炎性疼痛［1］。以上炎性反应，均可释放过量细胞因子和炎性介质，如血管活性胺、前列腺素、白三烯、肿瘤坏死因子（TNF－α）、神经肽、NO等。血清中升高的TNF－α可诱导肝合成急性期反应蛋白HS－CRP，表现为HS－CRP的明显升高。而根管治疗约诊间无发生疼痛者，上述炎性反应未发生或炎性反应相对较弱，所以发生EIAP较未发生者血清中NO、HS－CRP含量水平中较对照组明显升高。

炎性反应不但产生疼痛，也可促进NO的过量释放，过量的 NO可施加作用于脊髓节段神经元，进而将疼痛信息传入大脑。NO可以通过从敏感的神经元逆向扩散到突触前PAF末梢而加重疼痛。而疼痛者，随着痛信号的不断传入，痛觉传递神经元膜上的N－甲基－D－天冬氨酸受体 （NMDA受体）被激活，导致细胞内Ca2＋浓度升高，NO合成增多［4］，扩散至周围细胞之间的NO即作用于突触前终末，增强疼痛物质，如兴奋性氨基酸（EAAs）和P物质（SP）进一步释放［5］。 又作用于突触后的感觉传递神经元，使其处于敏化状态。EAAs、SP及敏化状态下的感觉传递神经元释放更多的疼痛物质，如NO、缓激肽、细菌和病毒，进一步加重炎性反应及疼痛。炎性反应和疼痛均可促进EAAs和SP、NO等产生和释放，过量的NO可产生及促进疼痛，形成恶性循环。HS－CRP反映了巨噬细胞的活化程度，血清中HS－CRP水平的增高，提示血液中促炎因子的含量和活性增加，从而意味着体内炎症反应的强烈程度，较强的炎性反应可使疼痛加重。所以EIAP组其疼痛程度越高，上述各种反应越强烈，血清中NO、HS－CRP含量水平越高。笔者认为，血清中NO含量水平的高低与EIAP的发生、发展密切相关，HS－CRP含量水平的高低一定程度上可反映EIAP程度。所以有效降低EIAP者血清中NO含量水平，避免或减轻根管治疗约诊间的炎性反应，才能降低EIAP的发生。

［1］达 跃.37例根管治疗期间疼痛的临床分析［J］.中国医学创新，2012，9（2）：109－110.

［2］姚丽丹，杨 焰，马净植.根管治疗急症的发生机制及其相关因素研究进展［J］.临床口腔医学杂志，2013，29（8）：504－506.

［3］Mohd MZ，Abu－Hassan MI，Abdul AA，et al.Incidence of pain after biomechanical preparation：a review of 302 case treated by dental students［J］.Singapore Dent J，1996，21（1）：31－35.

［4］郭张华，陈建平.NMDA受体在神经病理性疼痛中作用的研究进展［J］.中国疼痛医学杂志，2013，19（3）：173－176.

［5］李 岚，郎志峰.疼痛引起的神经介质的变化机制［J］.承德医学院学报，2012，19（2）：142－144.