北京市东城区社区处方点评与不合理处方分析

李宁，牛军平，陈彬彬

(北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京 100010)

为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行) 》的要求，东城区社区卫生服务管理中心成立处方评价小组，建立处方点评制度，本着促进临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。每月抽查门诊处方进行点评，现对 2014年1 月到2014年12月的门诊处方用药进行回顾性分析，为促进临床药物的合理应用提供参考[1]。

1 资料与方法

随机抽取1200张门诊处方，依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行) 》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》以及药品说明书等有关资料，对处方基本指标进行统计，并对不合理用药处方进行审核归类分析[2]。

2 结果

2.1 处方基本指标统计[3]处方平均用药品种数为1.94种；注射剂处方27张。其中剂型常用的是片剂及胶囊，社区药品剂型比例对比数据(见表1)。

表 1 药品剂型比例对比数据表(n=2328，药品种类数)Table 1 The pharmaceutical dosage forms prescribed

2.2 处方诊断疾病病种统计 处方疾病病种中高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病占多数(见表2)。

表 2 处方诊断疾病病种分析(n=3777，诊断总数)Table 2 Diseases indicated on the prescription orders

2.3 不合理处方情况统计[4]不合理处方数量为167张，各种情况(见表3)。

3 不合理处方分析

3.1.不规范处方

3.1.1 开具处方未写临床诊断或诊断书写不全 处方诊断只书写2型糖尿病，但开具了富马酸比索洛尔片(薄膜衣)和苯磺酸左旋氨氯地平片等治疗高血压的药品；处方开具了胰岛素注射液，但临床诊断中没有糖尿病这一临床诊断；患者诊断为特发性高血压、咳嗽、普通感冒时处方开具的药品有阿卡波糖、格列齐特等治疗糖尿病的药品，书写临床诊断不全。

3.1.2 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 原始处方临床诊断为急性鼻咽炎，开具头孢呋辛酯片，急性鼻咽炎病原体通常是病毒感染不推荐使用抗菌药物，只有在进行血象检查后提示有细菌感染才建议使用抗菌药物。抗菌药物仅在明确或充分证据提示继发细菌感染时才考虑应用，不明确何种原因引起的发热即应用抗菌药物不仅是一种浪费，而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性，延误病情。

表 3 处方不合理情况分析表Table 3 Analysis of inappropriate prescribing

3.2 用药不适宜处方

3.2.1适应征不适宜 处方中诊断为胃炎和十二指肠炎开具了阿司匹林肠溶片，阿司匹林肠溶片慎用于胃炎和十二指肠炎；患者诊断为慢性缺血性心脏病、关节痛，却开具了用于治疗高血脂的阿托伐他汀钙。

3.2.2遴选的药品不适宜 急性鼻咽炎一般为溶血链球菌感染，选择药品诺氟沙星胶囊不适宜；患者诊断为前列腺增生、咳嗽、高脂血症，选用盐酸贝那普利片不适宜，贝那普利有干咳的副作用；临床诊断急性扁桃体炎，开具甲磺酸左氧氟沙星不适宜，甲磺酸左氧氟沙星不用于急性扁桃体炎；临床诊断为胃炎和十二指肠炎，开具多潘立酮胶囊不适宜；临床诊断为消化不良用地衣芽孢杆菌活菌胶囊也属于用药不适宜。

3.2.3 药品剂型与给药途径不适宜 吡诺克辛钠滴眼液和妥布霉素滴眼液。处方给药途径为外用，表述不准确，滴眼更准确。有的处方开具开塞露给药途径为口服，给药途径不正确。

3.2.4 用法用量不适宜的 头孢呋辛酯成人用法用量为0.25g，每日2次，处方开具每日3次；苯磺酸氨氯地平说明书中用法为每日一次，处方开具每日2次；西咪替丁片一日2-4次，24小时内不超过4次，处方开具每日4次；氯沙坦钾片应每日一次给药，处方开具每日服药2次；硝苯地平控释片应每日一次给药，处方开具每日用药2次。

3.2.5 联合用药不适宜 阿司匹林与布洛芬联合应用不合理。阿司匹林降低布洛芬的生物利用度，胃肠不良反应增加，增加出血危险；患者诊断为上呼吸道感染、肠炎，处方开具头孢呋辛酯片加地衣芽孢活菌胶囊，前者是繁殖期杀菌剂，后者是活菌制剂，两药合用会表现出不同程度的杀灭或抑制作用，因此不宜同时服用，如必须同时服用，处方应注明两药间隔，或者先应用抗菌药物控制感染，再选用活菌制剂调节菌群。

3.2.6其他用药不适宜情况 患者诊断为特发性高血压、腰痛病、胃炎和十二指肠溃疡开具了阿司匹林肠溶片，胃炎和十二指肠溃疡(活动期)是阿司匹林肠溶片禁忌症；中药注射剂因成分复杂，有效成分单体的药品较少，同时受提取工艺的影响，含有未能除去的微量蛋白、鞣质等杂志，因此卫生部"中药注射剂临床使用基本原则中明确规定中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。

3.3 超常处方

3.3.1无适应证用药 患者诊断为非感染性慢性胃炎，处方开具头孢呋辛酯片。属于无适应证用药。

3.3.2 无正当理由超说明书用药 奥美拉唑胃炎和十二直肠炎正常用法用量为每日1次，一次20 mg，对其他药物治疗无效的十二指肠溃疡，可用到40 mg。处方开具tid，40 mg，超说明书用药。

4 原因分析及质量改进

4.1 处方不合格的原因 通过处方点评，处方不合格主要有以下几个方面原因：临床医师对药品说明书掌握程度不够全面，对药理知识缺乏全面的了解，对《处方管理办法》和处方的规范性不够重视。短期内难以适应。药师未能严格把关。药师的专业知识掌握不足。若处方有问题，需要医生修改或重新开处方，患者会表示不满等。

4.2 建议 为了规范门诊处方，促进合理用药，结合自己工作实践提出如下建议 ：

1. 社区应加强社区医务人员对新的《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等药事法规的培训学习与考核，同时重点关注老年患者用药安全。

2. 药学技术人员要严格按照操作规范调剂处方。对于不规范和不合理用药处方，应当拒绝调剂，并及时告知处方医师，重新开具处方，必要时做好记录，按照有关规定报告。

3. 社区要加强处方质量的监督和管理。定期组织人员对门诊处方、病历、住院医嘱进行抽查与评价，将检查结果进行公布，必要时还可以与绩效工资和年终考核评优晋级挂钩。

4. 药师应配合社区职能部门做好处方评价工作，并及时将评价结果通过一定形式反馈给临床，做好药学服务。

5. 社区药械科应加强与临床的信息沟通。定期将本中心新到药物、用药目录、药品的通用名、规格等信息传递给临床，配合临床搞好处方规范化管理工作，提高医院的医疗服务质量。

处方不规范，直接影响医疗质量和社会信誉度。不合理用药会造成药物浪费，降低药物疗效，增加药物毒副作用，甚至危及患者的生命安全，直接关系到治疗效果，因此必须引起社区医生的高度重视。社区卫生的管理者必须自觉担负起处方管理的责任，加强处方的管理工作。临床医生开具处方时应严格遵守《处方管理办法》，认真书写，避免不规范处方；药师严把处方质量关，提高处方审核水平，不合理处方及时通知予以纠正或上报。针对处方中存在的问题，不断完善信息系统程序及内容；建立健全处方点评制度，并与医务部共同制定干预和改进措施，不定期组织医师与药师进行合理用药专题培训，强化安全质量意识和责任意识，重视处方点评工作，不断提高处方质量。

[1] 卫生部. 关于印发《医院处方点评管理规范(试行) 》的通知. 2010-02-10.

[2] 王欣, 丁曦, 张艳华. 2011年门诊处方点评及结果分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2012, 12(8): 740-747.

[3] 程慧. 我院门诊处方抗菌药物使用情况分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2010, 10(2): 126-128.

[4] 高云玲, 陈素卿. 处方点评中不合理用药的分析与体会[J]. 中国医院药学杂志, 2012, 32(16): 1295-1296.