腹腔镜胆囊切除术术中操作困难的处理体会

2015-04-17王玉祥李应红敖士满肖士文

腹腔镜外科杂志 2015年1期

王玉祥，李应红，许兴，敖士满，肖士文

(六盘水市盘县第二人民医院，贵州六盘水，553000)

随着微创器械及技术的不断发展、成熟，腹腔镜手术已不再局限于原有的适应证与禁忌证，但部分病例可因胆囊及三角区复杂的解剖变异及病理变化导致腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中困难。对于困难LC，目前尚无统一定义，有学者认为是指患者的病变状态给手术带来困难与危险［1］。我们将术中遇到的腹腔严重粘连、胆囊及三角区严重粘连、胆囊管增粗、结石嵌顿、胆囊三角解剖变异、脂肪堆积、肝叶肥大影响操作、胆囊萎缩或嵌于肝内、瓷瓶样胆囊或冰冻三角、胆囊结石巨大、充满型结石、胆囊明显炎症、水肿、壁增厚≥0.6 cm界定为LC 的术中困难因素，本组部分病例存在两种及以上困难因素。笔者认为基层医院在支持系统资源相对缺乏的情况下，出现术中困难时需要更稳健的处理措施、更高的施术技巧。2002年8月至2011年10月我院完成1 900 余例LC，其中106 例出现术中困难，1 例行腹腔镜胆囊造瘘术，4例中转开腹，余101 例均经应急处理及灵活施术，顺利完成LC，LC 成功率95.28%，均无严重并发症发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 106 例患者中男67 例，女39 例。27～81岁，平均(50.4 ±14.4)岁。病程3 d～32年，平均(11.6 ±8.2)年。包括急性结石性胆囊炎45 例，慢性炎症急性发作31 例，慢性结石性胆囊炎17 例，慢性萎缩性胆囊炎11 例，胆囊息肉2 例。有上消化道手术史1 例，有剖腹产手术史4例，合并肝硬化(肝功能Child B 级)1 例。

1.2 手术方法均采用气管插管全麻。患者取头高足低、左倾斜位。经脐常规或开放法建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，行三孔法LC。分离钳、电凝钩、吸引器、电剪刀、弹簧钳结合分离粘连。遵循“顺逆结合、钝锐结合、胆囊前后三角分离结合”，“宁伤胆，勿伤肠、肝、管”的原则。张力大、水肿明显时，可切开减压，行胆囊顺行切除、逆行切除、大部切除、中转开腹或腹腔镜胆囊造瘘术。萎缩胆囊行胆囊全切、大部或部分切除，肝内胆囊行胆囊大部切除，残留胆囊壁电刀烧灼，残端缝合，避免胆漏。巨大结石、充满型结石、结石嵌顿胆囊壁水肿增厚时，可切开胆囊壁或胆囊管探查取出结石，以利抓持、分离切除或取出胆囊，取出结石及巨大结石夹碎后，置入指套取出。三角区脂肪堆积，辨认“脂肪窗”(胆总管天然的解剖标志:在胆总管的十二指肠上段的下方区域，局部的脂肪组织沉积很少，称为“脂肪窗”)，寻找哨兵淋巴结，在“危险区域”(沿“脂肪窗”向上10～1l cm，向右1 cm内的区域界定为“危险区域”)外打开壶腹部脂肪堆积层［2］。辨明三管关系，注意常见血管变异或胆道变异，对可疑管道及走向胆囊的束带组织，仔细辨认后上夹，胆囊动脉意外切断出血用纱布压迫看清后电凝、缝扎或上夹，镜下无法止血应果断开腹。肝叶肥厚，调整体位，以清晰显露。创面渗血少，电凝或喷洒医用生物蛋白胶封闭，渗血多用止血纱布填塞。巨大结石、充满型结石或胆囊明显炎症、水肿、壁增厚≥0.6 cm，顺、逆结合分离切除，取石钳夹碎结石，扩张、延长切口后取出，注意不要穿破胆囊壁，局部胆汁或结石污染的患者，充分冲洗，置管引流。

2 结果

101 例经应急处理、谨慎施术，顺利完成LC:其中胆囊动脉变异9 例(胆囊后动脉4 例、胆囊多分支动脉5 例)，局部或腹腔粘连23 例(19 例胆囊周围及网膜粘连、4 例剖宫产术后胆囊周围、腹腔及网膜粘连)，局部脂肪堆积13 例，肝叶肥大3 例，胆囊管或颈部结石嵌顿11 例，Ⅰ型Mirizzi 综合征1 例，胆囊萎缩11 例，肝内胆囊8 例，胆道变异2 例(1 例为双胆囊管，1 例胆囊管汇入右肝管)，巨大胆囊结石8 例，充满型胆囊结石7 例，充血水肿、化脓坏疽、胆囊壁明显增厚5 例。5 例未完成LC:1 例胆囊化脓坏疽三角区闭塞，行腹腔镜胆囊造瘘，4 例中转开腹，其中1 例有上腹部手术史，开放法建立气腹失败;1 例合并肝硬化，胆囊床渗血多，中转开腹止血;2 例冰冻三角，开腹行胆囊大部切除术。手术时间60～240 min，平均(139.5 ±46.0)min;术中出血量10～200 ml，平均(85.7 ±49.9)ml。69 例放置腹腔引流管，术后引流液多为淡血性，引流量10～80 ml/d，平均(39.4 ±20.3)ml/d。术后3～7 d 拔除引流管，平均(4.75 ±1.09)d。术后1～5 d 开始进流质饮食，平均(2.65 ±1.12)d。术后3～11 d痊愈出院，平均(6.15 ±1.98)d。81 例随访3～12个月，平均(6.82 ±1.95)个月，6 例感右上腹部隐痛不适，自行服用消炎利胆片半个月后消失;5 例上腹部饱胀不适、4 例轻度腹泻，3 个月后症状消失。余患者未见不良并发症。

3 讨论

LC 术中困难多指因胆囊及周围、三角区与网膜粘连;胆囊急性炎症、化脓坏疽;慢性炎症、萎缩、纤维化、冰冻样改变;胆囊颈、管结石嵌顿，胆囊嵌于肝内;Ⅰ型Mirizzi 综合征;上腹部手术史腹腔广泛粘连;局部胆道、血管变异;Calot 三角区脂肪堆积、肝叶肥厚或合并肝硬化、门脉高压等基础病变导致气腹建立困难、胆囊三角结构难辨认、粘连难分离、胆囊难显露、出血难处理、胆囊取出困难等需要谨慎处理的情况。困难性LC 是相对于简单的LC 而言的，陈春国等［3］认为，对于多发结石、结石嵌顿、胆囊管增粗、胆囊三角解剖不清、局部解剖变异等术中困难情况，选择性胆囊管切开探查可避免结石残留，减少继发结石与胆管损伤。何信众等［4］认为，发生术中困难的LC，积极术中胆道造影有助于明确胆道解剖，预防胆道损伤，避免结石遗漏。

3.1 常见术中困难及处理

3.1.1 胆囊动脉变异胆囊动脉变异包括右肝动脉或肝固有动脉变异、胆囊后动脉及多支胆囊动脉。对复杂困难型胆囊，较常发生增生或变异血管分支，增加手术出血发生率。本组剥离胆囊时4 例胆囊动脉后支切断、5 例胆囊动脉多分支切断引起术中出血，迅速用纱布压迫，吸引器吸引，看清出血部位后1 例电凝、2 例上Hem-o-lok 夹、6 例用直角钛夹钳上钛夹。陈训如等［5］认为，胆囊动脉起源与走行变异是造成手术困难、术中大出血中转开腹的重要原因，对胆囊三角内走行较粗大的动脉，首先应考虑是否存在右肝动脉或肝固有动脉的解剖变异，处理胆囊三角区未见明确胆囊动脉时，应注意胆囊后动脉的存在，对多支胆囊动脉，应防止遗漏。注意淋巴结的动脉标志，禁忌“胆囊动脉骨骼化”，注意胆囊动脉后支或胆囊动脉多分支的存在，对走向胆囊的束带组织先钳夹后切断，是预防动脉变异出血的关键。

3.1.2 局部或腹腔粘连局部或腹腔内粘连可导致气腹建立困难、术野显露困难、手术操作困难、脏器容易损伤，必要时可选择开放法建立气腹。胆囊周围中重度粘连时多伴有胆囊三角的粘连，对粘连胆囊三角的解剖是困难LC 成功的关键，辨清“三管一壶腹”关系，紧靠安全侧对抗张力牵引分离，“宁伤胆，勿伤肠、肝、管”是处理腹腔、胆囊及周围或三角区粘连的关键，仔细分离右上腹粘连，严重粘连适时中转手术可避免胃肠道损伤［6］。本组19 例探查发现胆囊及三角区周围严重粘连，4 例剖宫产术后，经脐上做10 mm 切口向上穿刺建立气腹，探查发现局部及腹腔严重粘连。急性炎症粘连，采取钝、锐性结合，电切、电凝结合分离;慢性炎症粘连，采取分离钳、电剪刀、电凝钩、吸引器结合，钝、锐性结合分离;肝脏脏面粘连，“宁伤胆囊，勿伤肝脏”采取电切或剪刀锐性分离，避免撕裂出血;腹壁粘连，“宁伤腹壁，勿伤肠管”，分离钳、剪刀、电凝钩结合分离;胆囊与肠管粘连，“宁伤胆囊，勿伤肠管”，于胆囊壁浆膜层下钝、锐性分离，避免肠管损伤;冰冻样粘连选择逆行切除或开腹手术。估计腹腔粘连重，直视下建立气腹可有效防止严重的大血管、内脏损伤。本组1 例有上消化道手术史，开放法建立气腹失败而中转开腹，后证明胆囊周围与腹腔广泛粘连。

3.1.3 局部脂肪堆积或肝叶肥大脂肪堆积常见于肥胖患者，脂肪堆积有三种:薄层脂肪均匀堆积;块状脂肪均匀堆积;脂肪堆积伴慢性炎症［7］。本组7 例为薄层或块状脂肪均匀堆积，处理相对容易，用电钩打开脂肪层，分离钳结合直角分离钳仔细分离后显露三管关系，顺利完成LC;6 例属于脂肪堆积伴慢性炎症，因局部炎症组织粘连分离困难，辨清壶腹部、“脂肪窗”及“危险区域”［1］，先分离胆囊后三角，结合胆囊三角分离，在危险区域外打开壶腹部脂肪堆积层，分离钳结合吸引器，吸分结合，钝、锐性分离结合，逐步显露胆囊管，顺利完成手术。本组3 例肝叶肥大，经积极调整头高、脚低位基本显露胆囊三角结构，顺利完成手术。

3.1.4 胆囊管或颈部结石嵌顿陈宇罡等［8］认为，术中发现胆汁成分异常、胆汁发黑、混有胆泥、胆汁流出动力学异常、无胆汁流出或流出困难、胆囊管形态学异常、胆囊管增粗、直径＞4.0 mm、局限性膨大、质硬等，应高度怀疑胆囊管结石，应行胆囊管切开探查或术中胆道造影明确后再切除胆囊。本组8例胆囊管结石嵌顿:(1)5 例胆囊管嵌顿结石距胆总管较远，3 例胆囊管无扩张，直接用Hem-o-lok 夹夹闭，2 例胆囊管扩张，分离钳将嵌顿结石推向壶腹部，阶梯施钛夹或Hem-o-lok 夹夹闭;(2)1 例嵌顿结石距胆总管较近，先夹闭近端胆囊管，将结石推入壶腹部切除胆囊;(3)2 例胆囊管结石嵌顿不易驱动，1 例切开壶腹部取出结石，观察有胆汁溢出再夹闭，1 例无胆汁溢出证实胆囊管残端闭塞无结石残留后夹闭，如胆囊管残端过短无法夹闭，可采用缝扎闭合残端或圈套器套扎残端。张国伟等［9］报道，结石嵌顿无法推动、胆囊管无打结间隙时，可采用“T形剪开法”(沿胆囊管长轴剪开0.5～1.0 cm，或纵行剪开)挤出结石后结扎或缝合胆囊管。本组4 例胆囊颈结石嵌顿:(1)2 例挤压不能松动，先局部切开取出结石，胆囊管无扩张，Hem-o-lok 夹夹闭后切除胆囊;胆囊管扩张的患者，为避免结石残留，可行胆囊管切开探查;(2)1 例逆行剥离胆囊至颈部，切开局部取石，在结石取净情况下保留部分颈部组织于残端胆囊管处，缝合关闭;(3)1 例颈部结石嵌顿压迫肝总管，考虑Ⅰ型Mirizzi 综合征，逆行胆囊大部切除［10］，残余黏膜电凝破坏后连续缝合关闭残端。方新社等［11］认为，常规使用分离钳轻夹胆囊管向上刮推，必要时切开取石或近端上夹胆囊管切开配合刮推，可有效避免结石残留及胆总管继发结石。

3.1.5 冰冻三角 2 例胆囊及三角区冰冻样、胼胝样改变，胆囊无法夹持，中转开腹行胆囊大部切除;1例胆囊化脓坏疽，三角区冰冻样改变，分离胆囊粘连后行胆囊造瘘术。采取钝、锐性结合分离、“宁伤胆，勿伤管”是处理“冰冻三角”的关键。三角区纤维化严重，呈冰冻样，强行分离易致意外损伤，可采用“困难胆囊简单处理”法［12］(自胆囊底部切开胆囊，取出结石，行胆囊大部切除，黏膜烧灼，残端闭锁)。如胆道与周围器官难以分离，应警惕内瘘的可能，术中胆道造影或中转开腹可减少意外损伤。笔者认为，局部炎症较重、三角区结构无法解剖时，为减少意外损伤，选择腹腔镜胆囊造瘘也是可行的。詹世林等［13］认为，对于胆囊三角区机化明显、紧密粘连的患者，分离胆囊三角区时应紧贴胆囊壁分离，甚至可保留部分胆囊壁，只剥离其黏膜层，胆囊管分离困难时，可采取顺逆、胆囊前后三角分离相结合，对机化、粘连重、解剖不清的患者，应积极中转开腹。

3.1.6 胆囊萎缩或嵌于肝内萎缩性胆囊炎胆囊周围及三角区粘连一般较重，在分离粘连时，以能满足手术需要为原则，不作广泛及不必要的分离，把握“宁伤胆，勿伤肝”的原则，胆囊萎缩后，胆囊壁解剖间隙消失，易分破胆囊及损伤胆囊床。本组11 例萎缩性胆囊炎以胆囊为中心，仔细辨认间隙，采取顺、逆分离结合，钝、锐性分离结合，胆囊前、后三角分离结合进行分离，6 例三角区结构清晰，采用上述方法行胆囊切除;5 例胆囊壁解剖间隙消失，其中2 例行保留后壁的胆囊大部切除、3 例采用“困难胆囊简单处理法”［12］，以减少术后胆漏及肝中静脉重要分支的损伤。由于胆囊管多已狭窄或闭锁，均采用“8”字缝合残端，避免发生胆漏。对发生术中困难的胆囊壁局限性增厚、萎缩或冰冻三角及Mirizzi 综合征的患者，应注意意外胆囊癌的可能［14］。本组8 例胆囊嵌于肝内，采取“宁伤胆囊、不伤肝脏”的原则，行胆囊大部切除，残留部分胆囊壁于胆囊床上，电刀烧灼破坏黏膜，缝合残端，避免胆漏。

3.1.7 局部胆道变异局部胆道变异主要包括胆囊管汇入位置变异、副肝管、迷走肝管、胆囊下肝管(连接肝脏与胆囊之间的小胆管)。对胆囊管与胆总管共壁，双胆囊管，胆囊管过短或直接汇入右肝管、胆总管等复杂结构应精细解剖，刮推或局部切开，慎用电凝，避免热损伤，必要时先经胆囊管造影，明确结构再进一步手术。本组精细解剖分离发现1例为双胆囊管，1 例胆囊管汇入右肝管，辨明结构后切除胆囊。笔者认为熟悉常见解剖变异，术中精细解剖，对进入胆囊的条索状结构仔细检查辨认，妥当处理后夹闭可避免胆道变异导致的意外损伤。

3.1.8 巨大结石、充满型结石或胆囊明显炎症、水肿、壁增厚≥0.6 cm 本组8 例胆囊结石巨大，顺、逆结合分离切除，取出时用扩张器、大弯钳扩张切口、适当延长切口或将结石夹碎取出部分后再取出胆囊;7 例充满型胆囊结石，切除时尽量减少牵拉，4例三角区结构清晰，先分离出胆囊管，上钛夹一枚，以避免结石滑入胆总管，打开胆囊，吸净胆汁，取出部分结石，利于抓持后切除胆囊，取出时先将胆囊管提出体外，胆道取石钳或腹腔镜取石钳分次取出结石后取出胆囊;5 例充血水肿、化脓坏疽、胆囊壁明显增厚，先切开胆囊减压，以利抓持，取出时延长切口，吸净胆汁，取出全部或部分结石，然后取出胆囊。切口反复冲洗，以减少术后感染，外溢胆汁用甲硝唑冲洗吸净。

3.2 合理置管、适时中转开腹利于术中困难LC 的动态观察及微损伤对于LC 术中胆囊周围及三角区粘连重，创面大，渗出多;胆囊积液、积脓，术中减压，分破胆囊;创面渗血较多;胆囊动脉解剖不清，未扎;胆囊管夹闭不理想等困难情况应放置引流管［15］，必要时放置双管引流，利于术后观察，减少意外并发症的发生。遇术中腹腔镜器械损坏、局部解剖变异、严重粘连、Mirizzi 综合征三管关系无法分辨、发生难以控制的出血、发现或怀疑胆漏、怀疑胆囊及周围恶变、腹腔空间不足、术野显露不清无法操作等困难时应果断中转开腹。朱绍辉等［16］认为，术中出现以下情况:萎缩性胆囊炎并充满型结石、急性胆囊炎与胆囊结石嵌顿、伴肝硬化、门脉高压、Mirizzi 综合征Ⅰ型，可试行胆囊部分切除术，必要时中转开腹。本组1 例合并肝硬化，胆囊切除后胆囊床渗血多，予以电凝、生物蛋白胶喷涂、止血纱布填塞无效后中转止血。

出现术中困难的LC 虽然具有较大困难与风险，对术者而言，只要严格遵循“结构细辨明、解剖靠胆囊、分离三结合”，“一宁三勿(宁伤胆、勿伤肠、肝、管)”的原则，稳健处理、灵活施术，多数术中困难可安全处理，镜下无法精细解剖，没有充分把握安全完成手术时，应考虑中转开腹［17］，以避免意外损伤。

［1］何天时，吴勇，薛浩，等.困难腹腔镜胆囊切除术的处理［J］.中国微创外科杂志，2004，4(4):351，354.

［2］吕西，徐小东，李徐生，等.腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎(附156 例报告)［J］.中国微创外科杂志，2009，9(4):346-347，357.

［3］陈春国，袁爱军，胡伟，等.选择性胆囊管切开探查在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(2):138-139.

［4］何信众，王欣，周海军，等.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值［J］.中国微创外科杂志，2007，7(4):340-341.

［5］陈训如，卫仕臣.腹腔镜胆囊切除术［M］.昆明:云南科技出版社，1997:7-8.

［6］李奎，保红平，高瑞刚，等.有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(2):134-135.

［7］朱江帆.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:253-268.

［8］陈宇罡，张岫兰，叶晖.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石5 例报告［J］.中国微创外科杂志，2011，11(4):365-367.

［9］张国伟.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术难点及对策［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(7):519-521.

［10］汪斌，丁佑铭，张爱民，等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨［J］.中国微创外科杂志，2009，9(10):931-934.

［11］方新社，韩海军，刘溪，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理［J］.中国微创外科杂志，2010，10(8):743-744.