人体不同部位骨骼新旧骨折的影像学判断

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.012

文章编号：1004-5619（2015）04-0305-02

作者简介：高海彬（1968—），男，河南驻马店人，主检法医师，主要从事法医临床鉴定工作；E-mail：ghb0396@163.com

1　新旧骨折的总体影像学特点

人体骨骼，按照骨质的形态，可分为长骨、短骨、扁骨、不规则骨（又叫异形骨） [1]。按照骨质自身的结构特点，又分为骨膜、骨密质（皮质）、骨松质、骨髓腔。因人体各部位骨质构造不同，愈合时间长短不一（甚至有的部位骨折长期不愈）以及因人体骨骼正常变异或先天畸形等因素的存在，判断人体不同部位是否存在骨折，是否为新鲜骨折有时存在一定的难度。笔者根据多年的法医临床鉴定工作经验，总结新旧骨折总体影像学特点如下。

（1）新鲜骨折：通常指损伤1~2周内的骨折。表现为骨折线清晰，无明显的骨质修复，无骨痂形成。骨折局部软组织肿胀，骨折断端有出血、渗出、积液、积气等急性期表现，整体分离特征明显。

（2）陈旧性骨折：通常指伤后2~3周以上的骨折。骨质出现明显修复，有骨痂生长，或骨折长期不愈，断面出现新的骨皮质将原骨折端包裹，骨折断端光滑钝圆，密度增高，可出现假关节的情形。

2　不同部位骨骼新旧骨折的影像学特征

不同年龄阶段，或同一人体的不同部位，骨折修复的时间长短有很大差别。如儿童指骨骨折2~4周可愈合，而老人股骨颈骨折，愈合时间在12~24周或更长，甚至终生不愈 [2]。笔者根据人体不同部位骨骼结构特点，归纳分析不同部位骨骼新旧骨折的影像学特征如下。

2.1四肢长管状骨、手足部短管状骨、肋骨骨折的新旧骨折鉴别

四肢长骨、手足部掌（跖）骨、指（趾）骨、肋骨等，存在骨皮质、骨松质及骨髓腔，血液供应好，骨折修复迅速，新旧骨折容易判断。

新鲜骨折特征：临床检查，骨折处软组织肿胀、淤血，伴有叩痛、压痛等临床症状。影像学检查，骨折断端的骨皮质发生断裂，断端无骨小梁通过，无骨皮质包裹，无密度增高影，骨折处无骨痂生长，骨折端边缘锐利，不规则，整体分离特征明显。

陈旧性骨折特征：断端两侧可见骨痂形成，断端有骨小梁通过，骨折线模糊或消失；或者虽然骨折线清晰，但断端有新的骨皮质包裹，显示高密度影，骨折局部无因骨折引起的出血、渗出、叩压痛等症状。

普通X线片特征明显，必要时可行CT扫描（尤其是薄层CT），观察是否有骨痂或骨小梁通过。

2.2颅骨骨折

颅顶骨属扁骨，分为密度较高的外板、内板及密度较低的中间骨松质的板障。颅底骨属不规则骨。

颅顶骨新鲜骨折特征：一般遭受力量较大，存在骨折对应处的头皮挫伤肿胀或头皮裂伤，局部脑组织可出现挫伤、出血、水肿、积气等情况。或者在骨折的对侧存在对冲伤，骨折处无骨痂生长。

颅顶骨陈旧骨折特征：骨折局部头皮无新鲜损伤或损伤轻微，骨折原因按照头部受力原理无法解释，可有或无骨痂生长。

头颅CT检查可清晰显示局部头皮是否存在软组织肿胀，颅骨是否存在骨折，是否有硬膜外或硬膜下出血，脑组织是否存在挫伤、出血、水肿等。

颅底骨折，要进行颅底高分辨率CT扫描，观察乳突蜂房内或筛窦内是否有积液、积气，临床上是否存在脑脊液漏等，如有，应考虑新鲜骨折。

注意骨折线与颅缝的鉴别诊断。

2.3鼻骨、上颌骨额突骨折

鼻骨、上颌骨额突属于不规则骨，软组织覆盖少，骨质薄，质脆，无骨松质及骨髓腔，不容易形成骨痂。单纯X线平片检查，因骨质结构与颅骨重叠明显，不易做出明确诊断，不易区分骨折类型。鼻骨高分辨率CT及三维重建已成为主要检查方法。

新鲜骨折特征：骨折处软组织肿胀、淤血，伴有叩痛压痛等临床症状。影像学检查表现为骨折断端的骨皮质连续性中断，骨折断端无骨小梁通过，无骨皮质包裹，骨折处无骨痂生长，骨折端边缘锐利，符合整体分离特征。

陈旧性骨折特征：骨折断端有骨小梁通过，骨痂形成，或断端光滑钝圆，不符合整体分离特征。

另外，有时还需要结合外伤史、整容史，排除医源性原因所致，并需结合原发性损伤的严重程度加以鉴别。

2.4眼眶骨折

可区分为单纯内壁、下壁、上壁、外壁骨折或多眶壁骨折。以眶内壁骨折最常见，眶下壁骨折次之。眼眶内壁骨折又称筛骨纸板骨折。

新鲜骨折特征 [3]：因眼眶内壁的筛骨骨质薄，由多个含气空腔组成，除眼眶局部软组织肿胀瘀青，局部骨折不连续或缺损，骨折边缘清晰等骨折特征，还会出现特有的骨折局部及眶内积气、积液现象；可出现眼内脂肪或眼肌疝入骨折区，眼球转动受限、斜视、复视等临床表现。如果骨折局部出现积气积液，一定是新鲜骨折。几天后再次复查CT片，积气、积液会有明显吸收。

陈旧性骨折特征：骨折边缘光滑钝圆，密度增高，出现骨质修复特征，骨折部位一般无积气、积液等急性期表现。如果局部有炎症，也可出现积液，通常不伴有积气。

眼眶高分辨率CT及三维重建有助于明确诊断。

2.5脊椎骨折

脊椎骨属不规则骨，包括椎体及附件。按对身体的危害程度又分为重要骨折和次要骨折。

附件骨折为次要骨折，包括单纯棘突、横突、关节突、椎弓峡部骨折，多由外力作用所致，很少损伤神经及造成脊椎畸形。

椎体骨折为重要骨折，多为单纯压缩性骨折及爆裂性骨折，多因脊椎过屈、受压等出现椎体楔形改变，可累及椎管压迫神经。此类骨折因距体表位置较深，非直接外力作用所致，皮肤软组织挫伤、肿胀不明显，但骨折局部组织常伴有不同程度的出血、水肿。

椎体压缩性骨折，常因椎体压缩后出现嵌插，X线片仅可明确是否存在压缩及压缩程度，很难判断新旧骨折。MRI检查可明确是否存在组织出血、渗出、水肿等影像学急性期改变，明确是否新鲜骨折，但椎体压缩程度难以明确。CT片可直接观察局部是否存在新鲜骨折线，有助于诊断新旧骨折，对爆裂性骨折显示最佳，同时也能很好地显示椎管的受累程度及椎体压缩程度。

3　注意事项

尽管人体不同部位骨骼有各自的骨折及修复特征，但在新鲜、陈旧性骨折的法医学鉴定实践中，仍有一些共性的注意事项，包括以下三个方面。

（1）有无骨折修复现象是判断新旧骨折的关键：无论哪种形式，哪个部位的骨折，新旧骨折的判断，关键点是看骨折局部是否有骨质修复现象。如果骨折断面两侧出现骨痂生长，断端有骨小梁通过，或断面密度增高，光滑钝圆，两断面形态不能吻合，可判断为陈旧性骨折。如果骨折断面无骨小梁通过，无骨痂生长，无密度增高影，结合局部软组织肿胀、出血、渗出、积液、积气等损伤急性期表现以及动态改变，并符合整体分离特征，可判断为新鲜骨折。

（2）注意正常骨骺线及骨质变异：未成年人尚未愈合的骨骺线有时也容易误认为骨折线，可采用双侧摄片对比，如果双侧同部位骨质形态一致，结合年龄特征，不难鉴别。骨质变异如二分髌骨、先天性脊椎峡部裂等，也容易误认为骨折，但从局部损伤表现，骨质形态，可疑骨折处是否出现光滑、钝圆的硬化边缘等认真分析，不难作出判断。

（3）多次摄片对比辨别新旧骨折：有些骨折的新旧判断，仅凭一次影像片难以确认，可让被鉴定人1~2周后再次摄片，两次摄片对比，观察是否有明显变化。如果没有明显变化，陈旧性骨折或骨质变异的可能性大。