“聪明监管”：基本医疗保险基金监管的模式和路径选择

梅丽萍

（北京青年政治学院，北京100102）

“聪明监管”：基本医疗保险基金监管的模式和路径选择

梅丽萍

（北京青年政治学院，北京100102）

监管模式从传统的“命令控制”式转向“聪明监管”是监管改革的普遍趋势。“聪明监管”的核心内涵是“管得更少，管得更好”。根据“聪明监管”的原则，建立和完善我国的基本医疗保险基金监管体系，需要从监管者、监管内容和监管手段等三个方面加以改进，具体包括重塑基本医疗保险监管框架、建立多元化的基本医疗保险基金反欺诈滥用和浪费的监管主体、建立吊销有欺诈医保基金行为的医生职业资格证的问责制度、通过改进监管手段提升医疗保险基金监管效率等。

聪明监管；基本医疗保险基金；监管模式；监管路径

DOl：10.3969/j.issn.1671-7155.2015.06.010

“聪明监管”（Smart Regulation）是近年来许多国际组织、国家以及知名人士在谈到监管时频频提及的一个词。OECD早在1997年就提倡监管模式超越以往的命令控制式而转向更聪明的模式，并列出了一系列非常明智的做法[1]（P13）；欧盟明确提倡“聪明监管”，并将其内涵概括为“管得更少，管得更好”；欧盟贸易委员会主席在2008年夏季达沃斯论坛上发言时，认为“金融市场体系不是要有一层又一层的监管，而是要有更聪明的监管……就是正确的人在正确的时候集合起来作出正确的反应”[2]；原高盛大中华区主席在2010年博鳌亚洲论坛谈到金融监管时，认为“我们需要有一个根本性改革，需要聪明、简单、有效的监管[3]。世界银行2013年营商环境报告的副标题即为“更聪明地对中小企业进行监管”；可见，“聪明监管”已经成为监管领域的一种比较普遍的诉求。监管模式已逐渐从传统的命令控制式转向“聪明监管”和“回应监管”（Responsive Regulation）。后两者其实是非常接近和相通的监管模式，“聪明监管”一定也是“回应”式的。而由于“聪明监管”一词具有更为丰富的想象空间，因此在一些政府的监管改革中，往往会将“聪明监管”作为口号提出来，因此走向“聪明监管”就成了监管改革的一种普遍趋势。

“聪明监管”可以嵌入医疗保险领域，“聪明监管”的基本原则对于建立和完善我国基本医疗保险基金监管模式，具有重要的启示。

一、“聪明监管”的意涵

“聪明监管”一词最初是在研究环境政策的背景下提出来的，用以描述一种后“命令控制”式的监管风格，以期处理越来越多的技术上和政治上都很复杂的政策问题[4]（P494）。“聪明监管”旨在打破那些赞成更强的国家监管和那些倡导放松监管者之间的知识僵局。因此，“聪明监管”提倡转向这样一种监管实施风格：在承认政府干预将继续存在的同时，将政府干预与一些市场或非市场措施以及公共和私人机构相结合[5]。而且，“聪明监管”必定是“回应”式的，也就是说，监管机构应该认识到它所监管的组织的多样性并对此作出回应，使得其监管制度适应被监管组织的行为[6]。

“聪明监管”的基础和核心内容是不同学者提出来的一些基本原则[7]，尽管这些原则还不能算是一个连贯的理论，但是却提供了一个具有启发性的制度设计框架：

第一，避免其他政策的不当影响。可以采用政策整合的方式避免不当影响，将独立的政策合并并协调成整体的和一致的政策体系。这一原则对“聪明监管”的要求是，不当影响应该不存在或者很小或者有政策整合。

第二，偏好的政策应是范围广泛的许多政策工具的混合体[7]。所有单个的工具都有其优点和缺点，都不能灵活和有弹性到足以在所有环境下成功地解决所有的问题，因此系统地考虑不同工具共同作用的好处是非常重要的。这一原则对“聪明监管”的要求是，当不同的工具是解决政策问题所必须的时，它们应该被应用，并且不同的工具彼此没有副作用。

第三，偏好的监管政策应包含范围广泛的机构[6]。除了政府和监管部门，还应包含第三方组织，比如供应者、消费者以及审计人员和公证人员，他们有助于减少政府干预。另外，授权给代理的监管者也很重要。政府应该并且可以在作为第二方和第三方的促进者、催化剂和协调者方面发挥重要作用[5]。这一原则对“聪明监管”的要求是，应存在代理监管人并且当需要时能被政府授权。

第四，当传统的工具失败时，应发展或使用新环境下的政策工具[7]。新环境下的政策工具包括一些基于市场和网络技术的新工具以及一些信息工具等。这一原则对“聪明监管”的要求是当传统的工具不足以单独解决政策问题时应该考虑和使用新环境下的政策工具。

第五，使用激励性的和信息性的工具。这一原则对“聪明监管”的要求是被监管者需要知道政策实施的原因以及监管他们的不同工具。此外，他们应该有足够的知识并被说服去执行此政策。

第六，偏好更少干预主义的措施。干预水平高的政策往往在合法性方面得分很低[4]，因此在某些情况下，即使相对高水平的干预可能更起作用，也要选择可能的最低的干预水平。这一原则对“聪明监管”的要求是以最少干预主义的政策措施开始，并始终选择可能的最低干预水平的措施。当然，这一原则已经假设低干预水平的政策措施是起作用的。

第七，根据取得政策目标的必要性沿着动态的监管工具金字塔上升[4]。通常情形下，应该采用渐进式的监管手段，即便是从来不用大棒，大棒的存在也能够增强更少干预主义的工具的作用。监管机构越是具有强的惩罚手段，就越有能力将监管推到金字塔底端基于合作的方式上。这一原则对“聪明监管”的要求是聪明的监管应同时是“回应”式的，其监管策略也应尽可能地遵循监管金字塔的序列。

第八，使取得双赢的机会最大化[4]。为实现政府的“赢”，需要足够的监控和明确的基准以测量监管的有效性。要实现被监管者的“赢”，则需要让监管者觉得政策对他们是有利的。这一原则对“聪明监管”的要求是让被监管者认同监管的目标，同时监管者应在目标导向下测量监管的有效性。

二、“聪明监管”对于医疗保险基金监管的一般启示

“聪明”是一个内涵极其丰富的概念，具体的“聪明”招数难以计数，因此“聪明监管”其实是一个开放式的框架。总体上，“聪明监管”意味着对原有监管状态的改变和提高，以一种“事半功倍”的方式来做正确的事和正确地做事，同时以一种“回应”的方式超越传统的命令控制式的监管。“聪明监管”对于医疗保险监管的一般启示在于：

首先，监管机构应该将“管得更少，管得更好”作为总的指导原则。聪明的监管要避免陷入监管的泥潭，就一定要知道扬长避短和借力使力。有效的监管者会与其监管的组织内的利益相关者一起工作或者通过他们而工作，而不是将自己和被监管者的关系视为对立关系。应该将相关群体，例如病人、消费者、医生和组织伙伴等都包含进来，让他们参与医疗保险基金监管。因为监管者虽然看起来很有权力，但实际上，再强的监管者也只有有限的资源，而且他们只能对需要监管的行为进行有限监管。因此监管者应该懂得借力，通过将其他利益相关者当做提供消息者或监管代理人来延伸他们的监管。

第二，监管机构应该认识到其监管的组织的多样性并对此作出回应，使其监管制度适应个性化的组织行动。监管者应避免“一刀切”的政策，而应采用一种更灵活和渐进的方式，不断地根据每一次监管过程和结果而调整方法。

第三，“回应”方式意味着监管者需要有多种监管手段——既有激励又有约束，并且要合适地使用它们。大多数监管行动应该发生在金字塔的较低层，在顶端的手段应该很少用，但是为了维持监管体系的完整性和可信度，这些手段必须存在。监管者应该能够在这些监管层次之间自由地上下移动，金字塔阶梯式的层次只是说明最开始不应该采取针锋相对的监管方式而应该采用轻微柔和的方式，并不是说到了上一层次不能再采取下一层次的方式。实际上，即使到了针锋相对阶段，若“重型武器”仍然无效则不必再用，而要回过头来再找合适的方式。从这个意义上讲，各种监管手段之间的关系更像是一个“箭囊”而不是一个“梯子”。

最后，监管机构需要平衡独立性和可问责性。监管机构需要是独立的以保持其可信度，当需要时允许他们以一个“诚实中间人”的身份中立地行动，并使他们能够采取一些利益相关者可能不喜欢的行动。另一方面，监管机构应该对他们的所作所为以及对监管的效果负有责任，某种程度上，所有的利益相关者都需要被包含进问责体系以避免监管者被一个或另一个群体俘获。

三、基本医疗保险基金如何走向“聪明监管”

在现有的医疗保险基金管理体制下，我国医疗保险基金存在许多突出问题，如医疗保险基金欺诈问题突出，医疗保险基金支付方式不合理等。因此，遵循“聪明监管”的一般原则，重构医保基金监管体系，对我国医疗保险基金管理具有重要意义，具体措施如下。

（一）建立基本医疗保险基金监管框架

从监管体系的基本原则和国际医疗保险监管的经验来看，目前我国基本医疗保险监管框架存在一些问题。从监管体系的基本原则来看，一个监管体系框架应该满足一些基本的原则，例如透明、专业化、独立、可问责性、合作而不重复等，而我们目前的基本医疗保险监管框架却基本不符合上述原则。表面上看来，我们有监管机构，但是监管机构既不独立也缺乏可问责性，同时还缺乏专业化的监管人员。从国际经验来看，无论是在贝弗里奇模式下还是在俾斯麦模式下，都几乎没有将医疗保险经办机构作为主要监管者的例子。英国的全民健康服务体系实行公费医疗，没有医疗保险经办机构。台湾地区借鉴英国模式建立的全民健康保险制度，其保险方为中央健保局，但中央健保局并不是监管者，它与医疗服务提供方是通过协议购买服务的关系，而监管者是与中央健保局平级的健保监理会，同时卫生署作为上级行政部门具有行政监管职责。德国法定医疗保险制度虽然以自我监管为主，但其主要的自我监管机构是医疗服务提供方和医疗保险方的联合机构，尤其是双方在联邦层面的联合机构即联邦联合委员会，而双方各自的法团主义机构之间则是一种合同关系而非监管与被监管的关系。因此，应该按照监管体系的基本原则、借鉴国际医疗保险监管框架经验并结合中国实际对基本医疗保险监管框架进行重塑。重塑后的监管框架将仍然以医疗服务提供方作为主要监管对象，但监管者应做重要改变。首先，要引入专业化、独立化的监管者，并授权给代表公共利益的团体实施独立监管；其次，卫生行政部门继续保留对医疗服务提供方的行政监管职能并强化其监管机制；第三，培育医院协会、医师协会等行业自律组织发挥自我监管作用；第四，医疗保险经办机构不再作为监管者，它与医院之间以平等谈判的方式达成医疗服务购买协议，医疗保险经办机构和医院之间基于合同或协议的关系相当于一种自我监管，双方互相监督对协议的遵守和服从，医保机构不再具有单向的命令或要求医疗服务方的权力。作为付费者，医保机构主要通过合适的支付方式来激励医院对协议的遵守，同时以医保基金的流向促进医疗服务提供者之间形成竞争格局。这一新的监管框架如图1所示。

图1 新的基本医疗保险基金监管框架

资料来源：高世楫、张安、徐兰飞：《推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设》，《中国发展观察》2006年第1期，50-53页。本文在原图基础上有所改动。

（二）建立多元化的基本医疗保险基金反欺诈滥用和浪费的监管主体

目前我国基本医疗保险监管主要集中在医疗保险违规行为或者“骗保”行为方面，构建包括专业反欺诈人员队伍、公共利益团体、行业自律组织在内的多元化的监管主体，将有助于加强对基本医疗保险基金欺诈和浪费行为的监管。

第一，建议建立专业化的反欺诈人员队伍。从世界范围看，美国政府医疗保险制度的反欺诈机制和英国全民健康服务体系的反欺诈机制比较完善，两国的反欺诈机制虽然各有特点，但也有一些共同点，最重要的共同点是：反欺诈是一项专业化的执法工作，需要多个部门或机构的专业人员通力合作，以一种比较标准的程序反欺诈。从英美经验来看，一个好的反欺诈机制所要具备的核心要素是：精确地测量问题（Problem）；发展清晰的战略（Strategy）；创建有效的结构（Structure）；在所有关键领域采取行动（Action）；采取正确的方法（Approach）；应用最高的标准（Standards）；产生并维持支持（Support）；最重要的，拥有必须的专业的技能（Skills）。

第二，建议引入公共利益团体参与监管并对监管者进行监管。“谁来监管监管者”是研究监管绕不开的问题，悲观者对这一问题的看法是，因为层级式监管所需监管者的“无限回归”，根本不存在最终的监管者；而乐观者的看法则是，因为监管者本身就是具有自控能力的道德高尚的人，他们自己就是自己的监管者，不再需要别人来监管他们。但是今天我们看到，我们现实生活中的那些“护卫者”，无论是领导层、政府官员还是社会精英，都需要并且正在接受大量的监督，这并不是什么荒谬的事情。因此，对监管者的监管肯定是必要的，问题是由谁来监管监管者或者采取什么样的监管机制才可能有效地对监管者进行监管。正如悲观者所担心的，监管的问题在于我们倾向于越来越多地累加一层又一层的监管来应对信任失败。对第K层监管者的不信任，则通过第K+1层的监管者来监控之，如此无限循环。为了避免此“无限回归”，一个可行的方法是不采用层层累加的监管方式，而将监管者设置成一个封闭的环形，在这个合理的结构下，从第一层级的监督者一直到最高第N层级的监督者，他们就既是监督者又是被监督者。这个圆环的关键是“选民”要作为最高层级的监督者的监督者，也就是说选民处于第N+1级，监督最顶层的第N级监督者，同时选民作为市民也接受第一层级监管者的监督。实际上，“选民”作为最顶层监督者的“监督者”是民主政治的重要方面[8]。在非民主的体制下，选民的监督是不存在的，但是可以借鉴这种思想，在监管体系中引入代表公众利益的团体作为监督者还是可以做到的。研究监管的著名学者Ian Ayres和John Braithwaite提出了“第三方代表制”（Tripartism）。他们将“第三方代表制”界定为“促使NGO组织参与监管过程的一种监管政策”。“第三方代表制”意味着将真正的监管之门向NGO组织开放，并允许NGO像一个私人的司法部长一样运作”[9]。他们认为“第三方代表制”是对监管者进行监管的一个比较好的方式，为避免第三方监管者被俘获，第三方监管者应该具有可竞争性。John Braithwaite进一步认为，为了监管监管者，应该将监管组织构造成一种“信任共和体”（Republican Architecture of Trust）[10]。也就是培育信任的文化，而将不信任制度化，这意味着当构建监管组织时在组织内和组织之间培育人与人之间的信任，使得监督和问责能自然地发生。

第三，培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能。美国医学社会学家沃林斯基指出：“与大部分其他行业不同，医疗行业是自治的。该行业享有这样自治的权力是靠其成员获得的社会信赖；而获得社会信赖是靠其成员的道德观念和高超的专业技能。”[11]（P342）行业自律主要包括三个方面的内容：设定并维护该行业专业教育和培训的标准；制定准入制度和操作规则；确保职业者的技能，对不道德和不合格的行为进行有效管理[12]。此外，行业自律还注重和鼓励同行之间的监督。自治的医疗行业自律组织在发达国家的医疗保健体系中发挥着重要作用，他们对成员有效的监管是保持和提高医疗质量以及控制不合理医疗费用的重要保证。相对而言，我们国家的医疗行业自律组织的作用还非常有限。尽管该有的行业组织如医学会、医院管理学会、医师协会等都存在，但这些行业组织距离真正的行业自律组织还相当远。现有的法律并没有对医疗行业组织的性质、职能、权力等做出明确界定，因此行业组织往往只能傍着行政部门身份不明地“讨生活”，一方面期待行政部门能多“委托”一些事务给自己，另一方面自己尽力地找一些事情做，例如会议、培训、咨询、课题等。毫不夸张地说，当前的行业组织基本没有独立之精神，何谈自律之能力？因此，要培育行业自律组织的自治性并发展其自律功能，需要从两个方面着手：一方面，通过立法明确行业组织的性质，明确行业组织作为行业自律组织的合法性和权责；另一方面，行业组织自身的组织和运作要体现专业性，摈弃“以行政管理代替行业自律”的老路。

（三）建议建立吊销有欺诈医保基金行为的医生职业资格证的问责制度

从国际范围看，监管医生的机构可以是政府，如芬兰、荷兰；可以是由政府任命的董事会或委员会，如美国、澳大利亚、新西兰；也可以是由成员选举的委员会，如英国、加拿大。由于我国医保部门并不具备吊销医师执业资格证的权力，目前的医保医师管理制度虽然具有一定的作用但是不具有对医师最强有效的约束力。因此必须建立吊销欺诈医保基金的医生的医师执业资格证的制度，一经查实某一医生具有欺诈医保基金的行为，便由独立监管者对该医生作出吊销医师执业资格证的处罚。对于医生的监管，应该将吊销医师资格证作为杀手锏。这样的监管制度符合“回应式监管”理论，在一个典型的监管金字塔的顶端，高耸着吊销执照这一严厉的约束手段，这样监管者反而可以手握大棒而轻言细语了。而且吊销医师资格证这一约束手段本身也可以起到很好的激励作用，激励医师自我监管自己的行为。

（四）通过改进监管手段提升医疗保险基金监管效率

一是建议公开医疗保险基金信息实现自我监管。“聪明监管”的原则告诉我们，在新的环境下要采用新的政策工具或监管手段，新环境下的政策工具包括一些基于市场和网络技术的新工具以及一些信息工具等。在信息网络时代，信息公开就是一种非常好的监管手段，信息的公开和透明可以让不良行为暴露在阳光下，也能为参保人的就医选择提供指导，参保人用脚投票又会进一步促进医疗服务提供者的自我调整行为。因此信息公开被誉为“阳光监管”。目前我们也在推行医院信息公开的工作，但是对于医疗保险基金监管而言，仅仅要求医院自行公开信息是不够的，还应该由医疗保险监管者将所掌握的医院的信息通过互联网等信息化平台向社会予以公开，信息公开的内容主要包括医疗服务价格尤其是同一病种各个医院的费用比较、医疗质量的比较、医保违规行为的名单通报等等。这样的信息公开一方面会让医保违规行为者感到尴尬，从而促进其自我改变，另一方面为参保人或患者提供了有用的信息，他们可以据此选择到哪里就医。

二是改革医疗保险基金支付方式，实现医疗保险基金的有效利用。医疗保险基金有多种支付方式，各有其优点和缺点，也有其适用的条件以及配套措施要求。要想在诸多支付方式中选择出合适的支付方式，首先要明确想要通过支付方式达到什么目标，在费用控制、服务效率以及医疗质量等目标之间进行权衡；其次要考虑各种支付方式的优点、缺点以及适用情形；此外，还要适应现有的管理能力和实施条件。我国目前正在进行医疗保险基金支付方式改革，其主要目的是控制费用，并且在实践中试图以医保机构直接监管医生的医疗行为而非激励医院自我监管来控制费用，表现为支付方式改革名至而实不归。我们的“按人头付费变成了按人头限费、按服务人次付费与按服务人次限费、按病种付费成了按病种限费”[13]。这样变异的“限费”方式的糟糕之处在于它遏制了支付方式本应有的激励作用。例如，从国外的经验看，按人头付费能够让全科医生（或家庭医生）主动为患者考虑，既积极地消除过度医疗又注重预防，同时在转诊到上级医疗机构之后还帮助监督上级医疗机构的行为。它之所以能产生这样的激励，是因为这种支付方式遵循一个规则：结余归己。而中国目前所采用的各种支付方式，都没有尊重“结余归己”这一规则，从而不能对医疗服务提供者产生有效的激励作用。医保部门必须清楚地看到，想直接监管或者约束医生的行为几乎是不可能的。对医生的监管在国外叫做“医学监管”，通常由卫生部或者职业监管团体来负责，医学监管显然不是目前医保经办机构的长项。而且由于我国并没有建立独立开业的全科医生制度，中国的医生基本都隶属于医疗机构，因此医疗保险监管应该主要监管医疗机构而非监管医生，对医生的监管应该激励医院自己去做，这才是聪明的监管。聪明的监管在此表现为以“费用控制”为目的，以合适的医疗保险基金支付方式为手段，而不是以审核和检查医疗服务项目为手段。因此，首先要将目前变异的支付方式转向正途，那就是要尊重游戏规则，将“超支自理、结余归己”这八个字落到实处，而不是像现在普遍地“超支基本自理，结余基本不归己”。第二，要逐渐对住院服务采用按DRGs付费。实行按DRGs付费是世界趋势，美国、澳大利亚、德国、英国以及北欧国家都已广泛采用DRGs付费。因为DRGs不是单纯的控费手段，而是对质量和费用进行综合管理和评价的手段。采用按DRGs付费能够促进医院和医生提高医疗质量，在质量改善的基础上来控制费用，这样既能达到质量监管的目的，本身又是一种更好、更聪明的费用控制方式。

[1]OECD.OECD监管改革报告:综合[M].巴黎：OECD，1997.

[2]网易财经.市场需要更明智监管[EB/OL].http://money. 163.com/08/0927/13/4MRQBSID00252VIE.htm l.

[3]中金在线.胡祖六：全球金融监管体制要更聪明、简单和有效[EB/OL].http://news.cnfol.com/100411/101，1277，7513506，00.shtm l.

[4]Gunningham，N.，&Grabosky，P..Smart Regulation. Designing EnvironmentalPolicy[M].New York:Oxford University Press，1998.

[5]Gunningham，N.，&Sinclair，D.（1999）.Designing Sm artRegulation[EB/OL].http://www.oecd.org/dataoecd/ 18/39/33947759.pdf.

[6]How lett，M..Beyond Good and Evil in Policy Implementation：Instrument M ixes，Implementation Styles，and Second Generation Theories of Policy Instrument Choice[J].Policy and Society，2004，23（2）.

[7]How lett，M.，&Rayner，J..（Not so）“Smart Regulation”?Canadian Shelfish Aquaculture Policy and the Evolution of InstrumentChoice for Industrial Development[J].Marine Policy，2004（3）.

[8]莱昂纳德·赫维茨.谁来监督监督者[J].比较，2009，（1）.

[9]Ian Ayres，John Braithwaite.Tripartism:Regulatory Capture and Empowerment[J].Law&Social Inquiry，1991，16（3）.

[10]Braithwaite，J.，&Makkai，T..Trustand Compliance [J].Policy and Society，1994，（4）.

[11]沃林斯基.健康社会学[M].孙牧虹，等.北京：社会科学文献出版社，1999.

[12]胡林英.对伦理审查委员会（IRB）监管体制的分析与思考[J]，中国医学伦理学，2006，（2）.

[13]顾昕.医保付费改革变形记[J].中国医院院长，2011，（24）.

（责任编辑 李淑芳）

梅丽萍（1975—），女，湖北荆门人，北京青年政治学院讲师、博士，研究方向为社会保障、医疗保险、养老保险。

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1671-7155(2015)06-0051-05

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