球囊闭塞试验在累及颈动脉头颈肿瘤术前评估中的应用

郝伟远， 邵国良， 虞希祥， 姚 征， 郑家平

·肿瘤介入Tumor intervention·

球囊闭塞试验在累及颈动脉头颈肿瘤术前评估中的应用

郝伟远， 邵国良， 虞希祥， 姚 征， 郑家平

目的 探讨球囊闭塞试验（BOT）在累及颈动脉头颈肿瘤术前评估中应用的可靠性以及减少并发症的策略。方法回顾性分析我院39例累及颈动脉的头颈肿瘤患者，36例术前采用不可脱球囊暂时性闭塞患侧颈内动脉作BOT，其中35例术后行肿瘤外科手术切除。结果36例（36/39）头颈肿瘤患者成功进行了BOT，阳性率为11.1％（4/36），并发症发生率为0；术后35例患者进行了肿瘤的手术切除治疗，其中4例行颈动脉切除并血管重建；28例术中仔细剥离肿瘤而完整保留颈动脉；3例行颈动脉外膜剥脱，所有患者均未出现神经系统并发症。结论BOT对于累及颈动脉头颈肿瘤术前评估是一种操作简单，并发症少且安全有效的方法。

头颈肿瘤；颈动脉；球囊闭塞试验

外科手术是治疗头颈部肿瘤的主要方法，对于头颈部、鼻咽部、颅底等占位性病变，或已紧密包绕或侵蚀颈动脉的巨大甲状腺肿瘤、鼻咽癌、颅底脑膜瘤等，术中可能需长时间阻断或切除颈动脉，甚至永久闭塞颈内动脉（ICA）。因此在手术前，须评估手术区累及的ICA供血区有无足够的侧支血管代偿，消除因缺血带来的严重并发症是手术前极为重要的步骤。球囊闭塞试验 （ballon occlusion test，BOT）是一种经皮经血管用球囊闭塞ICA，以评估脑血管代偿供血能力的介入技术，被临床认为是一种比较有效的方法。本文回顾了我院39例累及颈动脉头颈部肿瘤患者，分析ICA BOT的结果并探讨其对头颈肿瘤外科术前评估的价值。

1 材料与方法

1.1临床资料

收集2007年7月—2013年12月39例累及颈动脉头颈部肿瘤且术前完成的脑血管造影患者，术前B超或CT/MR显示头颈部肿瘤紧贴或累及颈动脉，术前拟接受BOT。其中男29例、女10例，年龄30～72岁，平均57.5岁。原发疾病包括：喉癌7例，甲状腺癌8例，鼻咽癌7例，咽旁神经鞘瘤2例，颈部副神经节瘤3例，颈动脉体瘤2例，外耳道癌1例，颅底软骨母细胞瘤1例，涎腺癌1例，颈部转移瘤7例。

1.2方法

1.2.1 BOT的操作 作BOT之前，能行压颈试验者常规作Matas试验，对压颈试验阳性者，不进一步作BOT。常规Seldinger法穿刺股动脉，作双侧颈动脉和椎基底动脉系统血管造影，了解颅内血管的解剖结构和血管的变异，特别是观测颅内Wiliis环完整与否、判断有无动脉节段性狭窄或继发性动脉损伤及肿瘤的血供等情况。后撤出造影用导管，如进行BOT试验，则进行全身肝素化，所需首次肝素量为每公斤体重0.6～0.7mg，肝素的半衰期为1 h，可以根据手术时间长度追加量。用8 F导引导管插至相应动脉，选择合适球囊在导丝引导下置入球囊导管（直径4～6mm，长20 mm球囊）至ICA，一般位于C1段（Bouthillier分段法）。当球囊导管到达合适位置后，在球囊内注入对比剂充盈球囊阻断动脉，并通过血管造影确认完全阻断。如患者能耐受，阻断时间分别为5min，10min，15min，每次阻断后排空球囊，恢复血供2min。若患者在ICA阻断后观察期间出现脑缺血表现（明显不适症状或神经功能障碍体征等），即排空球囊，恢复供血，终止BOT。如患者无特殊不适，且没有神经功能障碍和认知能力下降等表现，说明患者耐受BOT。则完成整个BOT。DSA分析Willis环的标准［1］：① 应用A1优势征判断Willis前环的完整性。A1优势征：一侧颈动脉造影时，该侧大脑前动脉水平段增粗，双侧大脑前动脉纵裂段同时显示。②以大脑后动脉供血类型判断Willis后环的完整性。大脑后动脉供血类型：① 基

底动脉供血型，指基底动脉造影时大脑后动脉显示，而ICA造影时大脑后动脉不显示。②颈动脉供血型，指基底动脉造影时大脑后动脉不显示，而ICA造影时大脑后动脉显示。③混合供血型，指基底动脉造影时大脑后动脉显示，而ICA造影时大脑后动脉也显示。

1.2.2 ICA闭塞耐受的评价指标ICA闭塞时，我们以临床表现为判断标准，包括意识、语言、运动、感觉等功能出现任何损害如意识模糊、言语不清、肢体无力和肢体麻木、疼痛或感觉减退等为阳性指标。

2 结果

2.1颈部动脉造影表现

39例脑血管造影患者，A1优势征者为7例：共有78支大脑后动脉显示，其中基底动脉供血型者45支（57.7％，45/78），混合供血型者26支（33.3％，26/78），颈动脉供血型者7支（9.0％，7/78）。

2.2 ICA BOT结果

39例患者中，36例成功进行BOT，2例因颈动脉严重迂曲未能行BOT，1例因脑血管造影致皮质盲未行BOT。以临床表现为判断标准，BOT阳性率为11．1％（4/36），阴性率为88.9％（32/36）。

2.3 ICA BOT并发症

36例患者中未出现与BOT相关的技术并发症，如脑栓塞、球囊破裂等。

2.4手术治疗结果

BOT后35例患者进行了肿瘤手术切除治疗，4例行颈动脉切除并血管重建；28例术中仔细剥离肿瘤而完整保留颈动脉；3例行颈动脉外膜剥脱，所有患者均未出现神经系统并发症。

3 讨论

头颈部恶性肿瘤常常累及颈动脉，累及颈动脉时是否手术存在争论，原因是这部分患者远处转移率高，生存率低，而且手术的并发症多。当瘤体包绕动脉，术中可能要把肿瘤连同血管一起切除者，术前必须进行相应的评估，以减少术后并发症。另外，部分头颈部肿瘤行手术切除者为放疗后，因放射性损伤可能造成肿瘤与颈动脉严重粘连，难以分离，此类患者手术时极易损伤颈动脉，因此术前也应行相应的评估。

20世纪70年代，Serbinenko［2］率先利用带球囊的导管进行血管内的动脉阻断，随后该方法被广泛用于血管内介入治疗，并逐渐发展成为目前的BOT试验。BOT常被用来判断动脉被阻断后的脑组织耐受性，判断动脉被阻断后颅内血流动力学的改变，以及患者是否可以耐受动脉闭塞治疗判断动脉临时阻断的时间限制，从而为治疗中选择合理方案提供依据。

在本组回顾性研究中，共有36例（36/39患者）成功进行了BOT，其中4例患者阻断过程中出现头痛、呕吐、意识下降，但无严重神经症状发生。1例在血管造影过程中出现视力下降，未行闭塞试验，后诊断为对比剂所致皮质盲。张超等［3］对86例脑血管病患者进行了BOT，以临床表现为判断标准，BOT阳性率为10.47％（9/86），3例患者出现了与BOT相关的技术并发症，发生率为3.49％（3/86）。张法永等［4］对73例ICA海绵窦段动脉瘤患者作BOT，其阳性率为26.4％，与BOT相关并发症的发病率为2.7％。毛青等［5］对20例临床需要阻断颈动脉的患者行BOT以评估脑缺血耐受性，其中4例在颈动脉阻断后因出现神经系统体征提前终止，无严重并发症发生，其认为BOT方法可靠实用，可作为处理颈动脉的常规术前准备。杨荣东等［6］选择43例患者，应用可脱性球囊暂时性闭塞ICA，BOT的阴性率为83.7％。随访3～6个月统计，与BOT相关的并发症的发生率为8.3％。在迄今为止最大的一项BOT研究中，Mathis等［7］总结500例ICA BOT，仅有16例并发症，发生率为3.2％，8例无症状患者中6例出现ICA夹层，1例大脑中动脉血栓形成，1例假性动脉瘤；另外8例出现神经功能损害的患者中6例出现了短暂性脑缺血 （1.2％），仅2例出现脑梗死（0.4％）。因此可以认为BOT操作安全、可行。

在本研究中，36例成功进行BOT患者中，35例进行了手术切除治疗，所有患者均耐受手术治疗，4例BOT阳性患者中，术中均未行颈动脉闭塞，手术过程中尽可能保护颈动脉。另31例BOT阴性患者中，其中3例因肿瘤包绕颈动脉无法剥离，沿颈总动脉切除肿瘤，行人工血管重建，1例手术中颈总动脉破裂出血，行颈动脉切除并血管重建，此4例血管重建过程中，阻断颈动脉无神经系统并发症发生。Meredith等［8］总结43例包绕颈动脉咽旁间隙良性肿瘤，利用动脉夹阻断颈总动脉或球囊阻断试验的方法进行评估，其中33例（81％）保留了ICA，5例（12％）切除动脉时利用旁路或重建，3例（7％）完整切除动脉未重建，所有患者均未出现神经系统并发症。对于BOT显示无法耐受动脉闭塞的患者，可以尽量采取不闭塞动脉的方法来治疗。但仍需注意，虽然BOT提高了评估颈动脉手术的耐受性的准确度，但仍有部分患者即使耐受了BOT仍会在永久阻断颈动脉后出现脑血管并发症。目前研究认为BOT基础上结合颈动脉回流压测定、超声多普勒脑动脉血流速度的测定、脑血流灌注显像等方法将更有效地降低ICA闭塞脑缺血的发生率［9］。因此，可以认为BOT作为术前评估颈动脉闭塞后脑组织耐受性的方法和技术可行而有效，其结果对临床治疗有着决定性作用。

在减少BOT技术并发症方面我们的体会：①作BOT之前，对于能行压颈试验者，我们常规作Matas试验，对于压颈试验阳性的患者，一般不作进一步BOT。②球囊导管是试验的关键要素，术前应检查确保球囊完好。③球囊导管过度充盈、充盈后牵拉等错误操作都有可能损伤内膜，造成假性动脉瘤或动脉夹层等血管损伤，因此术中操作轻柔，尽量减少对动脉管壁的损伤。④BOT过程中，因肝素化不严格，球囊周边会在闭塞期间形成血栓，撤除球囊后，周边不稳定的新鲜血栓可能脱落并栓塞远端血管造成缺血事件，通过术前充分肝素化，术中追加肝素可以预防。

［1］李建华，贺能树，孙建中．颅内交通动脉瘤与Willis环血流动力学变化的关系［J］．临床放射学杂志，2002，21：19-22．

［2］Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels.1974［J］.JNeurosurg，2007，107：684-705.

［3］张 超，毛 颖，冷 冰，等．球囊闭塞试验在脑血管病诊断中的应用［J］．中华医学杂志，2005，85：2243-2246．

［4］张法永，陈衔城，宋冬雷，等．颈内动脉球囊闭塞试验的病例回顾［J］．中国临床神经科学，2006，14：65-68．

［5］毛 青，侍行文，范新东，等．颈动脉球囊临时阻断评估脑缺血耐受性［J］．介入放射学杂志，2002，11：329-331．

［6］杨荣东，李 庆，张明娟．颈内动脉球囊闭塞试验（BOT）和可脱性球囊永久性闭塞治疗的临床应用价值分析 ［J］．四川医学，2011，32：1222-1224．

［7］Mathis JM，Barr JD，Jungreis CA，et al.Temporary balloon test occlusion of the internal carotid artery：experience in 500 cases［J］.AJNR，1995，16：749-754.

［8］Meredith SD，Shores CG，Carrasco VN，et al.Management of the carotid artery at the skull base［J］.Am JOtolaryngol，2001，22：336-342.

［9］马永迁，王 伟，于金录，等．球囊闭塞试验在颅内颈内动脉巨大动脉瘤治疗中的应用 ［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2012，17：188-189．

Application of balloon occlusion test in preoperative evaluation of cephalocervical neoplasm involving the carotid arteries

HAOWei-yuan，SHAO Guo-liang，YU Xi-xiang，YAO Zheng，ZHENG Jia-ping. Department of Interventional Radiology，Zhejiang Provincial Cancer Hospital，Hangzhou，Zhejiang Province 310022，China

SHAOGuo-liang，E-mail：shaogl666@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the reliability of balloon occlusion test in preoperative evaluation for cephalocervical neoplasm involving the carotid arteries，and to discuss the strategy to reduce the complications.MethodsA total of 39 patients with cephalocervical neoplasm involving the carotid arterieswere collected for this study.Temporary occlusion of internal carotid artery by using an un-detachable balloon-catheter was conducted in 36 patients，and 35 patients underwent surgical resection after the test. The clinical data were retrospectively analyzed.ResultsBalloon occlusion testwas successfully performed in 36 patients with cephalocervical neoplasm.Positive result was seen in 4 patients（4/36，11.1％），and no complications occurred in all 36 patients.After balloon occlusion test，35 patients underwent surgical resection of the tumor.Among the 35 patients，4 underwent carotid artery resection together with vascular reconstruction.In 28 cases the carotid artery was entirely reserved as the tumor was carefully removed from the vessels by the surgeon.The carotid artery adventitia was peeled off in 3 cases.No neurological complications occurred in all patients.ConclusionBalloon occlusion test is a safe and effectivemethod for the preoperative evaluation of cephalocervical tumors that involves the carotid arteries.（J Intervent Radiol，2015，24：38-40）

cephalocervical neoplasm；carotid artery；balloon occlusion test

R735

A

1008-794X（2015）-01-0038-03

2014-03-06）

（本文编辑：俞瑞纲）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．009

310022 杭州 浙江省肿瘤医院介入科（郝伟远、邵国良、姚 征、郑家平）；温州医科大学附属第三医院（虞希祥）

邵国良 E-mail：shaogl666@aliyun.com