支架辅助下弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤长期随访分析

巴华君， 蔡建勇， 陆 川， 陈献东， 孙 军

·神经介入Neurointervention·

支架辅助下弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤长期随访分析

巴华君， 蔡建勇， 陆 川， 陈献东， 孙 军

目的 观察使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤患者术后3年以上的复发率、支架内狭窄率、动脉瘤再破裂发生率。方法47例支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤患者，术后3年以上接受DSA下全颈脑血管造影检查。结果出现不同程度的支架内狭窄3例，其中1例出现载廇动脉慢性闭塞。复发5例，其中1例为小型前交通动脉瘤，患者动脉瘤体可见部分显影；4例为超过1.5 cm的颈内动脉虹吸段的大型动脉瘤，栓塞后半年随访发现，动脉瘤内弹簧圈压缩，瘤体再度显影，该4例中有3例经过2次栓塞后即时显影消失，但仍有2例3年随访动脉瘤体再度显影，另1例拒绝2次栓塞，继续随访中。3年随访期内无一例患者栓塞后动脉瘤再破裂。结论支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤术式有效、可行，复发率低，支架内狭窄发生率不高，长期效果良好。

颅内宽颈动脉瘤；支架辅助弹簧圈栓塞；长期随访；复发率；支架内狭窄发生率

颅内宽颈动脉瘤一直是神经介入治疗研究的难点，支架结合弹簧圈技术为颅内宽颈动脉瘤的治疗开辟了新途径［1］。温州市中心医院神经外科自2004年开始应用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞治疗以来，已利用各种支架辅助弹簧圈治疗动脉瘤患者120例，其中完成术后3年以上再次行DSA造影复查的长期随访的患者47例，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料

2004年5月—2013年9月，造影随访术后3年以上采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的患者47例，其中男18例，女29例；年龄30～74岁，平均48岁。栓塞前Hunt-Hess分级0级5例，都是未破裂动脉瘤；Ⅰ级9例；Ⅱ级14例；Ⅲ级16例；Ⅳ级3例。32例采用Neuroform支架，8例采用Enterprise支架，3例采用LEO支架，4例采用Solitaire支架。动脉瘤位于前交通动脉17个，后交通动脉18个，颈内动脉眼动脉段2例，颈内动脉脉络膜前动脉段1例，大脑中动脉6例，基底动脉顶端3例。术后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例（动脉瘤位置及大小见表1）；其中使用支架前释放技术17例，支架后释放技术21例，支架半释放技术8例，“冰激凌”技术1例。

1．2 手术方法

本组均经气管插管全身麻醉。采取Seldinger技术，经右股动脉穿刺后置入6F导管鞘，在导丝导引下将6F导引导管送至颈内动脉C2水平或椎动脉起始段造影，2D及3D各角度分析动脉瘤形态及与载瘤动脉和分支血管的关系、选择2个最佳工作角度，一个是观察瘤颈最佳角度，一个是观察支架释放最佳角度。测量动脉瘤直径、瘤颈宽度及载瘤动脉远近端直径，选择合适支架。

支架辅助栓塞动脉瘤基本采取以下方法［1］，A：支架稳定微导管技术（Jailing技术，平行栓塞法）：①先将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，完全释放支架并压住微导管，经动脉瘤瘤囊内微导管输送弹簧圈，填塞动脉瘤。②支架到位后不释放，将微导管经微导丝引导下放置在动脉瘤瘤囊内，然后用弹簧圈编篮，不解脱，再将支架半释放覆盖大部分瘤颈，然后继续填塞动脉瘤，满意后将支架完全释放。B：微导管穿越支架技术（Mesh技术，垂直栓塞法）：先释放支架，然后通过支架网孔将微导管放置在动脉瘤囊内，输送弹簧圈，填塞动脉瘤。

1例患者使用Neuroform支架，路图指引下将支架系统送至动脉瘤颈内，释放支架，使支架头端分隔动脉瘤颈，并起到支撑弹簧圈的作用，后将微导管通过支架体内部进入动脉瘤瘤体内，通过微导管填塞弹簧圈。

1．3 围手术期用药

1．3．1 术前用药30例自发性蛛网膜下腔出血者通过CT血管造影 （computedtomographyangiography，CTA）明确存在可能需行支架辅助栓塞的动脉瘤，术前2～4h给予负荷计量的抗血小板聚集药物（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）；12例术中发现需要支架辅助，立即纳肛给予负荷计量。余5例未破裂动脉瘤患者采取术前3～5d开始服用阿司匹林片100mg联合氯吡格雷片75mg，1次/d。自发性蛛网膜下腔出血患者术前发病后一直使用尼莫地平静脉泵入1～1．5mg/h，持续到术后7d，改大剂量尼莫地平片（60mg，3次/d）口服2周。未破裂患者术前1d开始使用尼莫地平针0．5mg/h，直至术后3d停止。

1．3．2 术后用药 本组术后72h均给予低分子肝素皮下注射，并常规给予氯吡格雷片75mg/d，3～6个月，阿司匹林片300mg/d，6个月以上，根据病情在6个月后逐渐将阿司匹林肠溶片改为口服100mg/d，长期服用。

1．4 随访方法

出院后门诊随访，观察患者术后一般情况及病情变化，门诊或电话提醒患者术后半年及3年后回院随访，行DSA下全脑血管造影术。

2 结果

47例患者均以DSA为随访手段。均完成了3年以上的DSA造影检查，其中术后随访3次以上6例，包括常规半年造影随访，半年到3年内随访，术后3年以上随访；其中27例随访2次，术后半年造影随访1次，术后3年以上造影随访1次；单纯3年以上造影随访14例。

表1 动脉瘤部位及大小

每例术后即刻造影提示支架植入位置良好，全覆盖动脉瘤颈，支架无受压坍塌迹象，载瘤动脉包括支架内段通畅。术后即刻造影致密填塞43例，部分填塞4例。

3例患者发现不同程度的支架内狭窄迹象，其中2例为大脑中动脉（包括1例出现载廇动脉慢性闭塞），1例为大脑前动脉，考虑患者术前动脉直径偏小为主要的狭窄发生原因。

5例出现复发，占10.6％，略高于文献报道［2-3］。5例患者中，1例为小型前交通动脉瘤，术后半年无复发征象，术后3年可见瘤体较明显显影，继续随访中。另4例为>1.5 cm的颈内动脉虹吸段的大型动脉瘤，其中3例术后半年常规造影随访时未见明显显影，但栓塞后1年随访发现动脉瘤内弹簧圈轻度压缩，瘤体再度显影。3例中1例术后第2年拒绝再次造影，术后3年造影提示动脉瘤体显影明显，直接行第2次栓塞术，效果良好，随访中；余2例术后2年行造影检查，提示动脉瘤体显影明显，呈现弹簧圈向瘤体远端压缩迹象，行第2次栓塞术，术后即时效果良好，但在术后3年DSA造影检查动脉瘤体又有轻度显影迹象（图1），仍在随访过程中。复发的主要原因仍和栓塞欠致密和术后血流动力学改变不明显相关。无一例栓塞后动脉瘤再破裂。

图1 1例2次随访复发并行2次栓塞患者

3 讨论

颅内宽颈动脉瘤，包括巨大动脉瘤和复杂动脉瘤，一直是近年来手术夹闭和血管内治疗的难点。随着临床医师操作技术的不断提高以及医疗科技的发展，血管内治疗此类动脉瘤的方法不断推陈出新；从球囊辅助栓塞技术（remodelling technique）［4］、双微管技术［5］，发展到支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤技术，宽颈动脉瘤栓塞的近期疗效已经受到神经外科医师的一致认同。但是由于其临床使用时间尚短，故中远期疗效随访的临床研究不多。

近10年来，我科使用了各种支架 （包括Neuroform支架、Enterprise支架、LEO支架、Solitaire支架）进行辅助治疗宽颈动脉瘤。Neuroform支架为开环设计，在血管分叉部位有更好的顺应性，支架的网丝容易突起在动脉瘤颈位置，更好地支撑弹簧圈，但也存在需要应用微导丝交换、输送性略差、不可回收的特点［6］。其他3种支架有能够在释放一定程度下重新回收和重新释放，以调整位置的特点，如SolitaireAB支架操作类似弹簧圈，一定程度上增加了放置的精确程度［7］，但反复的调整也增加了对载瘤动脉和分支血管的刺激，这可能会提高血管内膜损伤、血栓形成的概率，而血管损伤会触发一系列反应，如血栓形成、炎性反应和增生等［8］。国外临床研究结果认为，Enterprise支架是目前所有颅内支架中输送最容易、顺应性最好、技术成功率最高的支架［9-11］。

支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的作用有：①防止弹簧圈脱出或突出到载瘤动脉，降低缺血事件的发生率；支撑弹簧圈在动脉瘤体内填塞，直至致密填塞。本组病例中大部分动脉瘤得到致密填塞，术中即刻造影瘤体及瘤颈完全无显影，充分证明了支架的“栅栏作用”［12］。② 重建和治疗载瘤动脉，尤其体现在梭形动脉瘤和血泡状动脉瘤。③分割动脉瘤瘤颈，帮助更加致密填塞动脉瘤；本组有1例大脑中动脉分叉处不规则宽颈动脉瘤，采用了“冰激凌”法，将支架头端插入瘤颈，使宽瘤颈变成3部分，后致密填塞动脉瘤。④使瘤腔内血流转向和垂直压力降低，促进血栓形成［13］。⑤ 提供血管内膜生长的基质。⑥降低动脉瘤的复发率。⑦稳定微导管，体现在血管弯曲度复杂的动脉瘤［2，14-20］。⑧在各种类型动脉瘤的弹簧圈栓塞过程中，出现弹簧圈部分或整个脱出时，采取支架释放将脱出的弹簧圈压回动脉瘤体内或压于支架于载瘤血管壁之间，可以作为尽量防止载瘤动脉内血栓形成的补救措施［21］。

Kim等［22］在介入治疗的820例患者中，经统计学配对37对动脉瘤，一组使用支架辅助，另一组单纯弹簧圈栓塞，比较得出使用支架辅助技术可以改变动脉瘤的远期疗效的结果，尤其对降低 ＜7 mm的动脉瘤复发起到明显的作用，并且增加了动脉瘤内血栓形成的概率。本组病例长期随访的结果支持以上观点，对宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞治疗，栓塞成功率可达100％。通过对治疗过程和随访结果的分析判断，栓塞的致密程度不够仍然是动脉瘤复发的主要原因。

支架植入再狭窄并发症的发生一直为广大临床医师所关注，本组随访结果提示，对于载瘤动脉为小血管的动脉瘤，如大脑中动脉和前动脉，由于支架植入后对血管腔径影响大，导致血管腔狭窄或慢性闭塞的可能性增加。本组3例术后随访发现支架内狭窄的都是小血管，所以对于载瘤动脉为小血管的患者是否应采取支架植入应该慎重决定。

为了避免支架塌陷，我们在操作过程中精确测量动脉瘤大小，严格选择合适大小的弹簧圈，此外对4例患者动脉瘤进行较疏松填塞，结果在二次造影随访时动脉瘤体已完全不显影。支架在植入后为血管内皮生长起到“内衬”作用，可以促进血管内膜增生，这点已被很多学者认同［23-28］。

随访中发现，5例复发患者中有4例为颈内动脉虹吸段超过1．5 cm的大型动脉瘤，提示直径过大的动脉瘤支架辅助栓塞治疗的长期疗效欠佳，需要更好的材料或介入技术。Lylyk等［29］报道，使用密网孔Pipeline支架栓塞63枚动脉瘤，即刻栓塞率为8％，但18个月随访发现完全栓塞率达到95％。因此，密网孔支架的应用为大型或巨大型动脉瘤的介入治疗提供一种新的方式。

综上所述，支架辅助弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤技术在临床上应用方便，即时和远期疗效满意，术后并发症的发生率和动脉瘤的复发率低，是一项值得广泛采用和推广的技术。但本研究例数尚少，随着支架辅助技术的推广，期待多中心大样本的临床研究进一步验证该技术的长期疗效。

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Stent-assisted coil embolization for the treatment of intracranial wide-necked aneurysms：long-term follow-up analysis

BA Hua-jun，CAIJian-yong，LU Chuan，CHEN Xian-dong，SUN Jun.Departmentof Neurosurgery，Wenzhou Municipal Central Hospital，Wenzhou，Zhejiang Province 325000，China

SUN Jun，E-mail：66sunjun@sohu.com

ObjectiveTo investigate the long-term（>3 years）recurrence rate，in-stent stenosis rate and re-rupture rate of intracranial wide-necked aneurysms which were treated with stent-assisted coil embolization method.MethodsA total of 47 patients with intracranial wide-necked aneurysms were enrolled in this study.Stent-assisted coil embolization therapy was carried out in all patients.Three years after the treatment，whole cerebral digital subtract angiography was performed，and the imaging findings were analyzed.ResultsDigital subtract angiography revealed that different degrees of in-stent stenosiswere seen in 3 cases，in one of them chronic occlusion of the parent artery was demonstrated.Recurrence of aneurysm was found in 5 cases，including small anterior communicating aneurysm（n=1）and large（>1.5 cm）aneurysm at siphon segmentof internal carotid artery（n=4）.Half year after the treatment，coil compression inside the aneurysm was detected in the four cases and the tumorswere visualized again.In 3 of the 4 cases，the tumor re-visualization disappeared immediately after the second embolization therapy，although in 2 cases the tumor re-visualization was observed in 3-year follow-up examination.The other one patient refused to receive second embolization therapy and was in the continued following-up.No re-rupture of the aneurysm was observed.ConclusionFor the treatment of intracranial wide-necked aneurysms，stent-assisted coil embolizationmethod is clinically effective and feasible，and this techinique has excellent long-term effect and lower recurrence rate aswell as lower in-stent stenosis rate.（J Intervent Radiol，2015，24：5-9）

intracranialwide-necked aneurysm；stent-assisted coil embolism；long-term follow-up；recurrence rate；in-stent stenosis rate

R743.3

A

1008-794X（2015）-01-0005-05

2014-08-12）

（本文编辑：李 欣）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．002

325000 浙江省温州市中心医院神经外科，脑血管病介入诊治中心

孙 军 E-mail：66sunjun@sohu.com