原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像诊断方法

路莉，荣玉涛 综述 徐凯 审校

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）约占颅内原发肿瘤的5%。PCNSL是原发于脑、脊髓或软脑膜的非霍奇金淋巴瘤，它比继发中枢神经系统淋巴瘤要少见。PCNSL 90%是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其它少见类型包括伯基特淋巴瘤、T细胞淋巴瘤等[1-2]。过去20年中，在免疫力低下的人群中发病率有增长的趋势[3-4]。早期诊断对于选择合适的治疗方法，提高疗效降低患者死亡率是至关重要的[5]。PCNSL的影像学表现多种多样，应用传统的影像学方法常难以与其它颅内肿瘤相鉴别，比如与颅内高级别胶质瘤鉴别较困难，PCNSL与高级别胶质瘤具有相似的强化方式，文献报道将两者区别开是不可能完成的[6-7]。但是这两个肿瘤在临床分期、治疗方法及手术方法上是完全不同的[8-9]，因此在术前将两者鉴别开来是非常必要的。影像学的新方法比传统的方法更能够增加诊断的准确率。

磁共振扩散加权成像

文献报道表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）与肿瘤细胞结构有关，淋巴瘤中水分子扩散往往是受限的，因为肿瘤中细胞数是密集的，由大量的淋巴细胞构成。因此PCNSL在磁共振扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）上是高信号，在ADC图上是低信号[10]。文献报道治疗前90%的患者都表现为扩散受限，但是有少部分PCNSL也可表现为扩散不受限，治疗后扩散受限的情况更是多变的。淋巴瘤的细胞结构比高级别胶质瘤密集，因此PCNSL的ADC值低于星形细胞瘤、胶质母细胞瘤以及胶质瘤病。

部分学者认为评估ADC值有助于鉴别淋巴瘤与胶质母细胞瘤，但这一结论目前尚存在争议[11]。Server等[12]报道当b值＝1000时，ADC值在鉴别淋巴瘤与高级别胶质瘤时没有统计学差异，因为虽然胶质母细胞瘤与淋巴瘤的ADC值是不同的，但是也有相当一部分值是重叠的。3.0TMRI可以通过设置高b值，提高扩散的灵敏度，这有利于不同级别脑肿瘤的鉴别。对于诊断急性脑卒中，鉴别胶质瘤级别，神经退行性病变等高b值的图像比低b值的图像好[13-14]。Doskaliyev等[13]将b值＝4000与b值＝1000的ADC值进行比较，评价它们是否能够用于鉴别胶质母细胞瘤与淋巴瘤。ADC值与细胞结构相关性在b值＝4000时比b值＝1000更具有统计学意义。b值＝4000时所有的淋巴瘤的ADC值比胶质母细胞瘤低，且统计学差异最大。在3.0TMRI上，b值＝4000时ADC重叠最少而且与肿瘤细胞密集程度有很好的负相关性，高b值能很好的用于淋巴瘤与胶质母细胞瘤的鉴别。

动态磁敏感对比增强灌注成像

动态磁敏感对比增强灌注成像（dynamic susceptibility weighted contrast enhanced，DSC）是一种快速的MRI技术可用于评价颅内肿瘤性病变[15]。许多参数被用于评价测量颅内血流灌注情况，比如相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、清除率、摄取分数、相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、脑表面渗透率等。DSC是一种可以提供血管内皮增生、血管密度、血管生成等病理生理学信息的技术，通过DSC技术测量肿瘤的微循环及血流动力学对于识别肿瘤的特性是非常有帮助的，因为肿瘤的侵袭性与生长依赖于内皮细胞的增生以及血管内皮新生血管的生成，许多研究已经用DSC灌注成像对颅内原发肿瘤进行评价比如胶质瘤，证据表明大多数侵袭性胶质瘤其恶性程度与肿瘤新生血管成正相关性，在恶性肿瘤中微血管结构以及新生血管的增加会导致rCBV值增加。在PCNSL中rCBV值要比恶性胶质瘤低的多[16]。Xing等[17]研究表明PCNSL的rCBV、rCBF以及MTT均比高级别胶质瘤低，rCBV、rCBF以及MTT的准确性分别为93.5%、82.6%以及91.3%，其中rCBV的准确性最高。

在测量rCBV时，往往由于恶性肿瘤血脑屏障的破坏或缺失导致rCBV测量不准确。因此需要校准以弥补在首过灌注的时候对比剂渗漏导致的对于rCBV值的低估或高估。在颅内肿瘤术前评估中，信号强度恢复率可以反映毛细血管渗透率的变化。Xing等[17]研究表明PCNSL与高级别胶质瘤的对比强化区域毛细血管通透性是明显不同的，在PCNSL与高级别胶质瘤中信号强度恢复率分别为（137±59%）及（68±21%）。在PCNSL中首过灌注后信号明显超过基线水平，然而在高级别胶质瘤中在首过灌注后信号仍未恢复至基线水平。Liao等[18]认为在PCNSL中对比剂渗漏至细胞间隙比高级别胶质瘤更加明显，DSC的信号强度与细胞间隙中累积的对比剂的T2＊及短T1效应叠加有关，当短T1效应超过T2＊效应时信号强度增加甚至会超过基线水平。在大多数的PCNSL中，首过灌注后短T1效应淹没了T2＊效应，产生了较高的信号强度恢复率。而在大多数的高级别胶质瘤中具有较高的毛细血管渗透性及密集的血管结构，导致在首过灌注时甚至灌注后T2＊效应大于短T1效应，产生了较低的信号强度恢复率。

因此rCBV的测量与信号强度恢复率有助于鉴别PCNSL与高级别胶质瘤，两种参数联合评价可以进一步提高鉴别PCNSL与高级别胶质瘤的特异度及准确度。

磁共振波谱分析

磁 共 振 波 谱 分 析（1H-magnetic resonance spectroscopy，MRS）可以提供活体组织的代谢变化信息。MRS PCNSL表现为胆碱（choline，Cho）峰升高，N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）峰降低，脂质（lipids，Lip）峰升高，乳酸（Lactate，Lac）峰升高，其中Cho峰升高被认为与快速的膜转运，高有丝分裂以及密集的细胞结构有关。NAA峰降低与神经元破坏，轴突损伤有关。Lac峰升高与无氧代谢有关，它被认为与坏死，脱髓鞘，炎性反应或线粒体功能不全有关。在PCNSL中最特征性的MRS表现是Lip峰的升高，这是细胞坏死的特征性标记。Lu等[19]将PCNSL与颅内肿块型脱髓鞘病变进行鉴别，并将lip-lac峰分为5级，Ⅰ级没有明确的lip-lac峰；Ⅱ级是出现比肌酸（creatine，Cr）峰小的单峰；Ⅲ级是出现比Cr峰小的双峰；Ⅳ级是出现比Cr峰高1～3倍的单峰，Ⅴ级是出现比Cr峰高3倍的单峰。研究发现PCNSL与肿块型脱髓鞘的Cho／Cr比值，Cho／NAA比值及lip-lac分级是有统计学差异的，在MRS中当Cho／Cr比值＞2.58，Cho／NAA比值＞1.73，以及较高的lip-lac分级（grade＞3）是更支持PCNSL的诊断。

PET／CT

传统的影像技术如CT，MRI和超声是利用病变大小，形态及密度等改变作出诊断，对可疑及正常大小的淋巴结，治疗后病灶周围残余组织、瘢痕组织、肿瘤复发的鉴别及再分期等具有一定的局限性。PET／CT是将正电子发射体层摄影术（positron-emitted tomography，PET）与CT融合，既提供病灶的代谢信息，还能够准确定位，提高了诊断的敏感度和特异度[20-22]。PCNSL有非常高的细胞密度，葡萄糖代谢是增加的，因此表现出18F-氟代 脱 氧 葡 萄 糖[2-deoxy-2-（18F）fluoro-D-glucose，18FFDG]摄取升高，但是在正常颅脑中基底节区、丘脑、灰质同样表现为18F-FDG高摄取，这就会掩盖病灶，不利于PCNSL的诊断。淋巴细胞主要依赖于外源性的蛋氨酸供给，因此在PET上会表现为11C蛋氨酸摄取升高，在正常脑实质的11C蛋氨酸是低摄取，因此在11C蛋氨酸为显像剂时比18F-FDG显像剂PCNSL更容易被识别，有利于监测放疗后的疗效，能显示被CT及MRI漏诊的术后残留肿瘤[23]。

PCNSL影像学表现是多种多样的，典型的影像学表现为脑室周围边界清晰，中度或明显瘤周水肿，明显均匀强化，但是有些PCNSL影像表现不典型，尤其是存在免疫缺陷的患者，病灶多表现为不均匀强化、斑片状强化，甚至不强化，因此PCNSL的术前诊断仍存在一定困难。MR灌注、MRS、DWI、PET／CT等影像学新方法的合理应用不仅有助于提高对PCNSL的诊断及鉴别诊断，而且能够为患者提供预后评估及疗效评价信息。随着影像学新方法的进一步研究，影像学可以提供PCNSL较准确的术前诊断，建立完善的患者疗效评估及预后随访机制。

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