猪苓汤加味治疗结核性腹膜炎伴大量腹水1例

张振宇

（沭阳成桂医院，江苏沭阳223600）

猪苓汤出自《伤寒论》，原治疗阴虚水热互结的水气病，临床上常用于泌尿系统疾病的治疗。笔者在辨证论治的基础上，运用该方加味治疗结核性腹膜炎伴大量腹水1例，取得显著疗效，现介绍如下。

李某，女，62岁。2012年4月20日初诊。

患者因大量腹水3月余前来就诊。自述3月余前，觉腹大胀满不适在当地医院诊治，经检查发现腹腔大量积水，后经多家三级医院全面检查诊断为结核性腹膜炎伴大量腹水。给予抗结核药及反复抽水减压治疗，至今已3月，腹水仍然未见减少，旋抽旋长。刻下：腹部胀满，如囊裹水，口干欲饮，小便短少，舌光红少苔质绛，脉细滑略数。查体见：腹大如鼓，蛙状腹，液波震颤（+），双下肢不肿。患者既往体健。中医诊断：鼓胀，证属阴虚水停。治法：养阴利水。方选猪苓汤加味，处方：

猪苓 15g，茯苓 20g，泽泻 10g，滑石 15g，阿胶15g，炒白术 15g，炒苍术 8g，防己 10g，知母 12g，生地黄15g，茯苓皮30g。5剂。

2012年4月26日二诊：患者诉药后尿量增多，腹部胀满感有所减轻，口干欲饮症状消失。2012年4月24日他院彩超提示腹腔仍有大量积水。遂在原方基础上加大腹皮15g，继进7剂。

2012年5月5日三诊：患者诉药后腹部基本无胀满感，但尿量每天仍然很多，口不干。遂二诊方继进5剂。

此后又就诊2次，服药12剂，患者自觉已无明显不适，并于2012年5月28日行彩超检查：腹水全部消失。患者要求带药5剂以巩固疗效。随访至今无复发。

按语：《伤寒论》223 条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。此两条详细论述了猪苓汤证的辨证要点。223条当属阳明病因误下后气分热邪客于下焦，致膀胱气化不利，水湿内停，邪热在里，水气不化所致水热互结之证。319条应为少阴病阴虚有热，或热扰心神，或热由脏及腑，侵扰膀胱，致水湿不行之象。肾为水火之脏，既藏真阴，又寓元阳，其患病可从寒化，也可从热化。下利而渴，或咳，或呕，一般多见于少阴寒化证，但伴见“心烦不得眠”则明示本证属少阴病从热而化生。因阴虚生热，热扰膀胱，膀胱气化不利，水湿内停，流动不居，攻窜上下，如攻于胃则呕，凌于肺则咳，注于肠则下利，结于膀胱则小便不利，故可用猪苓汤以利水、清热、滋阴。

本案患者自述外院诊断为结核性腹膜炎伴大量腹水，经抗结核和抽水减压治疗但效果不佳，患者有明显的小便不利症状，故笔者认为该患者腹水是由于水热结于下焦，膀胱气化不利，水液代谢障碍，留于腹腔所致。邪热伤阴，故而口渴欲饮；苔少舌质绛、脉细滑略数正是阴虚有热、水湿停聚的表现。因而首诊在处方时选猪苓汤为主方，加知母、生地加强养阴清热作用，加炒白术、炒苍术、防己、茯苓皮健脾利水。二诊时药已见效，因膀胱气化功能恢复正常，所以尿量增多，胀满感减轻，但为了加强行气利水作用，故而加大腹皮，后尿量持续增多，腹水消失。由于诊断明确，病机清楚，用药精当，故顽疾渐愈。中医辨证论治体系使我们洞察病机，见病知源，以病机统百病，则百病无所遁形。