微创腔镜影像系统应用于妇产科临床教学的体会

摘要：以腔镜技术为主要代表的微创外科是21世纪外科学发展的主旋律。将微创外科的理念与实践纳入妇产科的临床教学工作符合教学实际和时代要求。腔镜外科技术的发展及应用，完善了盆宫腔疾病诊断及治疗的影像资料,提供了真实、生动、直观及多层次的教学素材。与传统临床教学方法相比，微创腔镜影像辅助教学法有助于学生掌握盆宫腔内脏解剖结构及妇产科疾病的病理改变；提高了医学生学习兴趣及主动性。同时，微创外科腔镜影像系统积累的直观真实、可重复的临床诊疗案例大大丰富了教学内容，提升教学效果。

收稿日期：2015-06-01

基金项目：国家自然科学基金（81202055）；陕西省科学技术研究发展计划项目（2012SF2-033）

作者简介：张丽瑞，博士，E-mail: lirui_zhang@163.com

The application of minimally invasive endoscopic imaging systems in obstetrics and gynecology clinical teaching

ZHANG Lirui, YANG Xinyuan

Department of Gynaecology and Obstetrics of the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China

Abstract: Minimally Invasive Surgery (MIS) is the main theme of surgery in the 21st century. Current medical education requires us not only introducing the concept of minimally invasive surgery, but also putting it into practice during obstetrics and gynecology clinical training. With the development and application of endoscopic surgical techniques, the increasing image data of obstetrics and gynecology diseases could be improved, which will be a real, vivid, intuitive and multi-level clinical teaching materials. Compared with the traditional clinical teaching methods, minimally invasive endoscopic video assisted teaching method facilitates students well mastering the anatomy and pathology of obstetrics and gynecology disease, and enhancing students' interest and initiative. Moreover, the establishment of endoscopic imaging systems accumulates real, repeatable clinical diagnosis data, which greatly enriching the teaching contents and enhancing the effectiveness of teaching.

Key words: Minimally Invasive Surgery, Obstetrics and Gynecology, Clinical Teaching

早在公元前4世纪,古希腊医学家Hippocrates就告诫年轻医生“不要做得过多”，其中就已经蕴涵了“尽可能小的”微创理念。微创理念是指以最微小的创伤治愈疾病，使患者达到最佳内环境稳定状态的理念。微创外科始于20世纪后期。其诞生于外科学发展之初而成熟于现代技术的进步，与传统外科相比具有创伤小、视野清、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点。已有学者提出以分子生物学-遗传学-机器人-光导纤维-影像学-计算机组成的微创外科学的分子外科学作为21世纪外科学的特征 ［1］。

妇产科学是临床医学中涉及面较广、独立性较强且涉及人类繁衍重要器官的一门学科，患者私隐性强。目前已从功能性外科向微创外科发展，部分领域已初步进入机器人手术时代。以腔镜技术为代表的妇产科微创外科的成熟发展，为积累真实、直观、生动的临床影像教学素材奠定了重要的基础。采用腔镜外科影像系统辅助临床教学，能很好地避免传统教学方法枯燥、乏味的缺点，使学生更好地掌握妇产科疾病的病变发展规律及诊疗规范，提高学习兴趣，取得较好的教学效果。同时，有利于在教学过程中培养医学生的微创理念，帮助他们正确处理微创外科与传统外科的关系。本文将对我科近年来应用腔镜外科影像系统辅助教学法在临床教学实践中应用的体会进行总结。

1　微创腔镜外科影像与传统教学视频的区别与优势

子曰：“工欲善其事，必先利其器。”要想获得良好的教学效果，必须选择合适、先进的教学方法。传统教学方法也包括手术视频影像教学，但是微创外科影像视频与传统的教学视频相比，具有得天独厚的优势及其不可比拟性。传统教学视频需依靠充分的视野暴露、破坏原有解剖结构、镜头缩进取景，其视野具稳定性及狭隘性的缺点，而且是个二维图像，不利于观察与毗邻脏器解剖关系。我们采用的微创腔镜外科影像系统辅助教学很好地克服以上缺陷：（1）盆、宫腔器官存在许多自然的腔隙与通道，传统的教学方法只能通过解剖示意图进行抽象理解，不利于学生对此类器官生理结构的掌握。而腔镜外科影像系统通过放大作用及腔镜的多角度显示，可使盆腔及宫腔器官解剖显示更直观清晰、全面。更便于学生理解；（2）解剖教学更接近于临床实际。由于影像资料直接从手术中获得，因而对解剖的学习更加符合临床工作的实际，减少学生学习中掌握的知识与临床实际间的差别。保证每个学生都能全视野地观察解剖与治疗过程；（3）更加形象生动，提高学生的参与性。通过带教老师在录像或手术演示的同时，对各个解剖结构的特征进行讲解，通过动态的影像资料，使呆板的教学变得形象生动，从而有效避免填鸭式教学 ［2-3］。自我科实施微创腔镜外科影像系统辅助临床教学以来，我们发现该法大大提高了学生们的学习主动参与性与学习效率。

对疾病的大体病理改变认识是实施疾病微创治疗先决条件。虽然医学生以前通过病理学课程的学习,对一些疾病的病理有一定的了解，但并不深刻。原因是传统教学方法用的病理标本是离体且经过固定等处理，与临床实际有一定差异，因而会造成一些实际中的失真，不利于直观学习。我们的微创外科系统影像可通过腔镜无创及放大效应，能清晰直观、三维观察疾病在器官内的肉眼改变，帮助学生多层次地认识疾病。腹腔镜手术的广泛开展使多层次收集某一疾病资料成为可能。通过疾病影像资料数据库的建立，我们已经建立妇产科各种常见疾病，如子宫肌瘤、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等疾病不同时期、不同大小、不同形态等的病变特征，从而使学生更形象更深刻地认识某种疾病的病变特点。同时，我们通过建立微创外科影像数据库简单直观地展示妇产科手术的治疗过程。克服了传统的妇产科手术教学显露视野不足、不够直观的致命缺点。比如子宫肌瘤切除术的教学，通过腔镜影像资料播放，就使学生对子宫肌瘤切除术的操作有了非常直观、全面的了解。我们的教学效果调查结果表明，在对器官结构解剖、疾病的病理特征、诊治过程的了解等方面，医学生普遍认为腔镜外科影像系统辅助教学方法优于传统教学方法，更有助于他们掌握知识并激发他们的学习兴趣。

2　教学实施过程中的几点体会

2.1正确引导学生理解微创技术、微创理念与微创外科的关系

许多医学生包括年轻医生都对微创外科的内涵有一定的误解，认为以腔镜系统为代表的内镜技术就是微创外科。我们在教学中着重强调腔镜技术只是一种技术手段，并不是微创外科的全部内容，微创理念才是微创外科的核心。在教学工作中应重点引导学生培养微创理念，并引导他们从狭义和广义两方面去认识、理解微创外科的深刻内涵。狭义的微创外科技术，包括各种内镜、腔镜治疗技术、各种导航系统辅助治疗技术、机器人系统治疗技术、γ-刀、射频消融，立体放疗技术等的应用。广义微创外科即外科微创化，即任何有助于减少组织损伤，有利于机体功能恢复的措施均应属于微创外科范畴。广义微创外科强调的是局部和全身的统一，是外科基本原则、理念与现代微创外科技术相结合的概念，能更全面更准确地阐述微创外科的内涵。可见，微创外科是外科微创化理念与微创技术（实践）的统一。其中，微创理念是微创技术的灵魂，是微创技术发展的思想源动力；微创技术是微创理念的躯体，是承载微创理念的物质基础。二者有机结合形成了外科微创化的实践者-微创外科。还要正确引导学生理解微创理念应贯穿疾病的整个治疗过程，包括：术前应向患者家属解释病情，进行最佳诊断检查，将患者术前状态调整到最佳；术中应缩短手术路径，提供充分操作空间，减少术中干扰，准确解剖复位，注意减少瘢痕，获得最佳疗效；术后应避免和减少疼痛及不适，缩短监护，早期出院，尽量避免或减少后遗症等。

2.2引导学生正确认识微创外科与传统外科的关系

有些年轻医生认为微创外科代表的是“高、大、上”，而传统外科是“下里巴人”，传统外科必将被微创外科取代。这种观念是非常错误的，也是非常危险的。我们在教学过程中应重点引导学生理解：微创外科是相对的。所谓“微创”多是和传统的,和既往的治疗方式相比,微创外科既是传统外科发展的必然又具有自身的鲜明特点。为此必须一分为二和辩证地看待传统手术与微创手术的关系。当代外科医师和研究者要在遵循传统外科基本原则的基础上深入研究和全面掌握微创外科的概念、内涵和基本原则,不断开发微创外科的新技术并合理拓展其应用范围。微创外科强调整体治疗观念,包括心理上的微创；手术治疗的最终目的是使患者康复, 即WHO所提倡的心理、精神及社会协调适应能力的康复,为此微创即指在治疗中实现总体上的微创或少创,而不是盲目追求切口小，使术野暴露不充分造成副损伤;也不应片面追求速度快而造成医源性损伤或病变探查处理不彻底;更不应顽固坚持保留器官而遗留重大隐患。追求相似或更好疗效下的整体微创为微创观念的根本。

作为一名外科医师,必须熟练掌握传统外科基本操作技术。因为微创手术大多要在内镜或显微镜下操作,需要扎实的外科技术基础和底蕴修为,需要特殊的临床训练。外科基本操作技术与现代微创技术操作是互补而不是相互排斥。

2.3注重教学方法实施的系统性

系统的教学方法是取得理想教学效果的前提，我们在近几年的微创腔镜教学中积累了一定的经验。我们在理论课阶段就尝试录像辅助教学，通过收集各种妇产科疾病的腹腔镜或宫腔镜下治疗的影像资料，再按照妇产科学教学大纲的要求，进行后期剪接、整理等后期制作，整理成几分钟或十余分钟不等的视频等影像资料，目前，我们主要用于妇产科临床基础理论课教学的辅助教学。当学生步入临床见习和实习阶段，我们教学以录像教学和手术实时转播并重，该方法弥补了理论课教学中因教学时间所限、视频录像教学有限的缺点。我们通过建立影像教学资料库，储存了大量的妇产科微创外科手术影像资料，供见习和实习阶段教学使用。此外，我们还在教学室与手术室之间建立了实时手术双向互动传播系统，可实现两套影像手术影像及腹腔镜下操作的影像同步传播，同时可在两地之间进行现场互动对话交流。学生学习整个手术的同时，可根据术中所见，结合自己学习的理论知识，随时对观看手术过程中的疑问提问，再由老师现场解答。通过系统的微创影像辅助教学，大大丰富了妇产科的教学内容，明显调动了学生的学习主动性，取得了很好的教学效果。

3　微创腔镜外科影像辅助教学法对解决教学资源不足现状的启示

步入21世纪的临床医疗教学正面临着一个难以解决的困窘：一方面是医学院校的扩招和教学资源的日益紧张，另一方面是患者对个人隐私权、知情权日益重视。医疗教学资源进入了匮乏时期。微创外科视频辅助教学法给了我们一个很好的启示：通过建立妇产科各种常见疾病以腔镜外科为代表的微创治疗影像资料库，积累临床仿真、可重复临床病例教学资源，能较好地解决这个难题。微创外科视频教学法可为学生提供真实、直观、生动、多层次的疾病信息，使学生能够较容易理解和更深入地掌握所学的知识。目前国内已经有越来越多的单位将类似的技术用于临床外科教学 ［4-5］。但我们同时也应该看到，微创外科影像系统辅助教学是对传统教学的补充，而不是代替传统教学。

微创腔镜外科影像系统通过积累临床真实生动、可重复临床教学资料，不仅能使临床教学更加直观生动，充分调动学生的学习主观能动性，取得良好的教学效果。而且能更好地保护患者的个人隐私，充分体现以人为本的精髓。可见，将微创外科理念与实践渗入临床教学符合临床医学教学的实际要求，具有时代迫切性。