肥胖症合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的围手术期护理

张玲燕

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)也被称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，是病因不明的睡眠呼吸疾病，以夜间睡眠打鼾伴呼吸反复暂停及白天嗜睡为主要临床表现［1］。OSAS 具有高患病率与发病率，国外学者调查发现中年男性、中年女性的患病率分别高达4%～9%与1%～2%［2］。同时，OSAS 常可导致高血压、冠心病、糖尿病与脑血管疾病等并发症，也可导致交通事故，是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。引起OSAS 呼吸道阻塞的病理生理机制十分复杂，目前尚未明确，但肥胖是目前较为公认的OSAS 危险因素之一。肥胖者由于体重增加，胸壁顺应性减低，导致呼吸系统机械负荷增加，结果使功能残气量降低，进一步增加了OSAS 的风险［3］。我科收治1例肥胖症合并睡眠呼吸暂停综合征患者，入院完善检查后，行腹腔镜袖状胃切除术，经积极围手术期护理，患者顺利出院，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者女，31 岁，因“进行性体重增加8 年余”于2014 年7 月5 日收入院。入院时，患者体重168 kg，BMI:63.23 kg/m2，入院后行各项检查未见其他继发性病因，因此考虑为“单纯性肥胖症”。患者曾多次采取保守方法治疗肥胖，但效果差。患者入院后夜间不能平卧，不吸氧时口唇紫绀，血气分析示:PO254 mmHg，PCO251 mmHg。睡眠呼吸监测报告:重度睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停最长持续1分13 秒。经多科会诊讨论后，患者目前手术指征明确，但心肺功能较差，需改善心肺功能后行手术治疗。患者术前应用无创呼吸机辅助通气，改善通气功能，并加强咳嗽锻炼及运动锻炼，积极完善术前检查。

1.2 手术方法排除绝对手术禁忌后，于2014 年7 月22 日在静吸复合全麻下行腹腔镜袖状胃切除术，手术过程顺利，术中出血少。

1.3 术后恢复考虑患者心肺功能差，术后出现心肺并发症的可能性大，遂转入ICU 病房，并予以呼吸机辅助呼吸。心电监护示:SpO296%～100%，心率72 ～100 次/min，呼吸17 ～24 次/min，血气分析示:pH 7.36、PO282 mmHg、PCO240 mmHg，术后密切监测生命体征，予以抗感染、营养支持、雾化吸入等对症支持治疗。患者术后病情平稳，术后第3 天转回我科继续治疗。患者术后第7 天进流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，饮食量较术前明显减少，心肺功能也较术前明显改善。患者术后恢复顺利，术后第14 天出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肥胖患者由于自身形象问题，常受到社会种种歧视，容易引起自卑、抑郁等精神障碍，会导致患者悲观厌世等消极态度。同时，大部分学者认为睡眠呼吸暂停低通气综合征不是单纯解剖因素引起的疾病，通常还存在急躁、抑郁、敏感、猜忌及记忆力减退等精神障碍［4］。手术是一种创伤，患者希望手术治疗，又担心手术对自身产生不良影响，往往会加重心理负担，产生不良的情绪反应。因此，在护理工作中，护理人员应通过认知干预、行为支持等措施，有针对性地讲解疾病相关知识，消除患者心理负担，树立患者信心，保证手术的顺利进行。

2.1.2 伴随疾病护理 术前应矫正患者的不良饮食习惯及不良的生活方式，进行正确的行为教育与营养学教育，应指导患者有序进行有氧训练，以改善患者心肺功能，预防术后血栓的发生。术前进行心电图及心脏彩超检查，以了解患者心功能，予以适量利尿剂，以减少循环负荷，减轻心脏负担，预防急性心力衰竭的发生。患者肥胖合并OSAS，术前行无创呼吸机辅助通气，可改善通气功能，降低术后发生心肺功能障碍的风险;术前应加强患者咳嗽锻炼，预防术后肺不张及肺部感染。肥胖是外科手术后切口感染的重要危险因素之一，肥胖患者皮肤皱褶较多，且潮湿，易存在细菌、霉菌寄生，护理人员应仔细备皮，预防切口感染;为保证效果，备皮通常于术前30 min 进行。

2.1.3 常规术前准备 术前应劝说患者停用镇静催眠药物，勿饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，同时嘱患者进半流质饮食，并注意预防感冒;嘱患者多下床活动，锻炼身体;训练床上使用便器进行大小便;常规沐浴更衣、备皮;进行胃肠道准备，禁饮食8 h 以上;术前准备好气管切开包等应急器械与设备，预防患者术后出现呼吸困难、窒息等并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 严密监测生命体征 患者肥胖症合并重度OSAS，术后应密切观察患者腹部体征，观察有无脓毒症、腹膜炎等感染迹象;同时术后予以呼吸机辅助呼吸，严密监测患者呼吸及血氧饱和度的变化，注意患者有无心慌憋闷不适等症状，及时发现问题，为临床处置提供重要参考。

2.2.2 预防肺部并发症 对于肥胖症合并重度OSAS 患者，术后应密切观察患者呼吸节律、频率、SaO2，做好气管插管及气管切开的急救准备，还应遵医嘱予以雾化吸入2 ～3 次/d［5］;可采取半卧位睡姿，以防止舌根、软腭、腭垂后坠，防止松弛的上呼吸道造成压迫咽腔狭窄［6］。术后应慎用镇静、镇痛剂，镇静剂能抑制呼吸、降低机体的醒觉反应及上呼吸道肌张力，以免引起严重呼吸困难，甚至窒息。肥胖患者的功能余气量明显减少，取仰卧位后则功能余气量减少更加严重，并且全麻诱导后功能余气量进一步下降，因此肥胖患者术后易发生低氧血症。肥胖患者腹部手术后低氧血症可持续3 ～4 d，故术后4 ～5 d 内应持续氧疗，并监测SpO2。如循环稳定，协助患者取半卧位或坐位可改善肺功能，减轻低氧血症。肥胖患者手术后呼吸功能恢复至术前水平往往需2～3 周。

2.2.3 预防深静脉血栓的发生 肥胖患者术后肺栓塞发生率比正常人高2 倍，约为5%。深静脉血栓的发生率较高可能与肥胖患者伴有红细胞增多症、下腔静脉受腹部脂肪压迫及活动量减少等因素有关。应积极采取预防深静脉血栓形成的措施，患者术后应早期下床活动，同时可予以低分子肝素5 000 IU ih qd 或进行早期腿部理疗。此外，术中也可用弹力绷带包扎双下肢1 周等相应措施。

2.2.4 预防心脑血管意外 手术可使机体发生应激反应，引发心脑血管意外。因此，应严密监测血压、心率、心律等指标，同时重视患者主诉，如心慌、胸闷、头晕、头痛等症状，如发现异常，应及时通知医生。

2.2.5 预防切口感染 因肥胖患者免疫功能较为低下［7］、皮下脂肪厚而血供差、再加上术中用力牵拉致机械损伤等因素，切口感染是肥胖患者术后常见并发症。对此护理人员应有充分的认识，密切观察患者的生命体征、切口渗血、引流管等情况，及时发现局部或全身感染征兆［8］。患者术后应用抗生素预防感染，严格执行无菌操作，密切观察切口变化，并加强换药;也可配合红外线、微波照射切口，保持切口干燥，减少渗液，促进渗液的吸收。

肥胖患者腹部手术后的死亡率是非肥胖患者的2.5 倍，其原因可能与肥胖患者脆弱的心肺功能有关。对于肥胖症合并睡眠呼吸暂停综合征的患者，更予密切注意，术前应做好心理护理，伴随疾病护理，尤其应监测患者心功能，改善通气功能，做好充分的术前准备;术后需密切观察各项监测指标的变化，尤其注意呼吸节律、深浅度、打鼾情况及血氧饱和度、心率的变化，预防术后并发症的发生，使患者平稳度过围手术期。

［1］ 刘卿雪.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊治进展［J］.河北医药，2008，30(6):846-847.

［2］ Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults［J］.N Engl J Med，1993，328(17):1230-1235.

［3］ 魏永莉，傅应云.肥胖与睡眠呼吸暂停综合征的关系［J］.实用医学杂志，2009，25(9):1445-1447.

［4］ 杨华，梁勇.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗与护理进展［J］.护理学报，2007，14(6):31-33.

［5］ 陈学明，何士方，孙星梅.悬雍垂腭咽成形术的远期疗效观察［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2002，2(1):18-19.

［6］ 金技丽，陈建强，洪凤美，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征围术期的处理［J］.现代实用医学，2002，14(7):362，366.

［7］ 张健，华琦.代谢综合征［M］.北京:人民卫生出版社，2003:254.

［8］ 华盈，林春香.肥胖患者围手术期护理方案的探讨［J］.中国实用护理杂志，2010，26(17):43-44.