腹膜腔穿刺术致肝硬化腹水病人巨大腹壁血肿1例并文献复习

王素，王东升，周岩冰，焦学龙

(青岛大学附属医院普外科，山东 青岛 266003)



·经验介绍·

腹膜腔穿刺术致肝硬化腹水病人巨大腹壁血肿1例并文献复习

王素，王东升，周岩冰，焦学龙

(青岛大学附属医院普外科，山东 青岛 266003)

腹水是肝硬化失代偿期较为常见的并发症。腹膜腔穿刺术可用于肝硬化腹水的诊断与治疗。腹膜腔穿刺术可能发生多种并发症。本文报告腹膜腔穿刺术导致肝硬化腹水病人巨大腹壁血肿1例并进行文献复习，以期引起临床重视。

肝硬化；腹膜腔;穿刺术；血肿

腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症[1]。腹膜腔穿刺术常用于检查腹水的性质，协助确定腹水原因；或用于腹膜腔内给药；当病人大量腹水致相应症状时,穿刺放液可减轻症状。腹膜腔穿刺术可能发生的并发症包括误伤腹腔内脏、出血和血肿形成、感染、痛性昏厥、腹水外渗、减压性休克、诱发肝性脑病和肝肾综合征等[2-3]。本文报告肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺术致巨大腹壁血肿1例。

1 临床资料

病人，男，58岁，因“乏力、下肢水肿半年”入院。既往有长期大量饮酒史，结合实验室及影像学检查，临床诊断为乙醇性肝硬化失代偿期，门静脉高压症，腹水。因病人接受利尿剂等治疗后腹水消退不明显，且有持续低热和腹胀，怀疑并发自发性细菌性腹膜炎，故行腹膜腔穿刺术。于反麦氏点(左髂前上棘和脐连线中外1/3交点)叩诊证实为浊音后进针，穿刺成功，留取腹水标本送检。术毕拨出穿刺针后见有少量血液自穿刺点渗出，局部压迫10 min后未见继续出血，包扎固定。次日发现穿刺点局部有皮下瘀斑，但无渗血，未予处置。术后第3天病人诉穿刺部位疼痛，查体发现瘀斑扩大，并有约5 cm×5 cm大小的血肿形成；B超提示血肿位于腹壁肌层之间；血常规检查显示红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数低于正常值下限，且均较入院时进一步降低；凝血功能检查示血浆凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，纤维蛋白原明显低于正常值下限。遂以弹力绷带加压包扎，应用血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血药物，输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、浓缩红细胞、血小板悬液、新鲜冷冻血浆等血制品。但是血肿范围仍然进行性扩大，术后第6天复查B超，见血肿范围达20 cm×25 cm，深约6 cm；皮下瘀斑范围则更大，上至乳头水平，下至左大腿上1/3，内至左腹直肌外缘，外(后)至左肩胛下线，阴茎和阴囊亦受累；血常规、凝血功能等各项指标也进行性恶化。虽经输注各种血制品及应用止血药物，亦无改善，于穿刺后第15天出现失血性休克、肺水肿、呼吸衰竭而死亡。在治疗过程中，曾组织3次多学科专家会诊讨论，因存在麻醉禁忌、手术风险大、效果差等原因未行手术治疗。

2 讨 论

早在1978年MALLORY等[2]开展的一项回顾性研究中，242例因“肝病”接受诊断性腹膜腔穿刺术的病人中，有3例(1.24%)因穿刺相关的腹壁血肿导致死亡。新近PACHE 等[4]的相关研究则显示，“肝病”病人行腹膜腔穿刺术后严重出血的发生率为0.19%(9/4 729)，其中腹壁血肿的发生率和病死率分别为0.06% (3/4 729)和0.04%(2/4 729)。其他个案亦偶有报道[3-5]，但为数不多。检索国内文献，仅有1例因肝硬化腹水接受腹膜腔穿刺术导致腹壁血肿者[6]，经保守治疗后血肿吸收；相关报道包括肝硬化病人接受臀部肌肉注射后发生臀部巨大血肿者1例[7]；而腹膜腔穿刺术导致巨大腹壁血肿并危及生命者则未见报道。本文针对腹膜腔穿刺术导致肝硬化腹水病人出现腹壁血肿的病理生理机制、临床识别与诊断、预防与治疗措施等方面进行讨论。

肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺术出现腹壁血肿，可能与以下因素有关。①肝硬化失代偿期门静脉压力增高，导致门-腔静脉系统之间建立侧支循环。其中，通过残留的脐静脉或附脐静脉在门静脉与腹壁静脉之间形成一个血管网，曲张的腹壁深、浅静脉必然导致腹膜腔穿刺时误伤血管的机会大大增加。②肝硬化失代偿期出血倾向明显，与凝血功能异常、血小板的数量和功能异常[8]有关。严重的出血倾向与腹膜腔穿刺术后腹壁血肿形成密切相关，而出血导致血液成分丢失又进一步加重出血倾向，形成恶性循环。③腹水和胃肠胀气导致腹壁极度伸展，腹壁肌肉组织薄弱，肌纤维间隙较大，对局部出血的压迫作用减弱。④腹前外侧壁的血管可以命名的至少有8组，其中旋髂浅动脉的主要升支有90%位于腹股沟韧带外侧四等分点所在的垂直线上，所以偏离惯用穿刺点时有误伤的可能；腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带内中1/3交点与脐的连线，走行于腹直肌鞘内，入鞘后发出节段性分支与腹壁上动脉、腹壁浅动脉、位于第10～11肋间隙的肋间后动脉、腰动脉及对侧的腹壁下动脉在浅筋膜内

形成丰富的皮下动脉网，故曾有腹膜腔穿刺术后腹壁下动脉假性动脉瘤形成[9]和腹直肌血肿形成[10-11]的报道。

腹膜腔穿刺术后腹壁血肿形成的早期症状主要为穿刺局部的酸胀和疼痛[4]。体格检查可见穿刺部位皮肤瘀斑、肿胀，压痛明显，血肿可沿组织间隙蔓延，累及腰背部、会阴部、股部等。B超检查可以确定血肿的存在及其范围，主要表现为皮下或肌层内的无回声液性暗区，边界清楚，向腹膜腔内突出，位置固定，内可见条索状及片絮状弱回声。彩色多普勒超声显像(CDFI)尚可提供血肿周围的血流情况[6]。

选择正确穿刺点以避开中小血管是预防腹壁血肿形成的关键措施。可选择麦氏点和反麦氏点，已有文献提示此处腹壁组织较薄、腹水较深，穿刺成功率较高[12]；或选择叩诊浊音最明显处。但对于腹水量不大或肥胖病人则应用受限。以上方法结合应用，对于非肝硬化病人是安全的；而对于肝硬化病人，则推荐常规应用B超定位，并保证穿刺点周围在CDFI下无血流信号，以免损伤血管。

肝硬化腹水病人在接受腹膜腔穿刺术前是否需预防性纠治凝血功能障碍？目前循证医学结果并不推荐轻中度凝血功能障碍或低血小板血症者，在接受介入性操作(包括腹膜腔穿刺术)前输注新鲜冷冻血浆或血小板悬液[13]。但对于PT 或 APTT延长超过对照值的2倍或血小板计数低于50×109/L者，预防性纠正凝血功能障碍或低血小板血症应该是有意义的[14-15]。

肝硬化腹水病人接受腹膜腔穿刺术后腹壁血肿的治疗较为棘手。强调早期发现，穿刺术后需提高警惕，密切观察，结合超声等检查早期诊断。在血肿较小时要及时确切地行局部加压包扎，经压迫未再进行性扩大者可以继续保守治疗，待其自行吸收。同时须加强全身治疗，酌情输注血小板悬液、新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等以纠正凝血功能异常；血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血药物也可选择应用。PACHE等[4]报道9例因腹水行腹膜腔穿刺术导致严重出血的“肝病”病人中，8例行内科治疗，7例治疗成功。如果血肿无局限趋势，须考虑中小血管损伤，是否适合手术止血，我们没有相关经验。但肝硬化失代偿期病人能否耐受手术是棘手之处。国外文献报道，对于保守治疗无效者多积极手术治疗，术中可寻及活动性出血点[4]。亦有行血管造影并栓塞成功者[5]，对于不能耐受手术者可以尝试。

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(本文编辑 黄建乡)

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2014-11-17；

2015-04-29

王素(1987-)，男，硕士研究生。

焦学龙(1982-)，男，博士，主治医师。

R442.5

B

1008-0341(2015)04-0493-02