我院开展品质管理的实践与体会

朱 夫 万祥波 杨 扬*

开展品质管理推动服务质量的持续改进是医院发展的源泉与动力。品质管理涵盖了医院服务的各个层面，是在以患者为中心的基础上，实施的全过程的质量管理、持续质量改进和畅通化管理［1］。近年来，我院以打造现代化的高品质三甲医院为目标，牢牢抓住美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)认证和三级甲等医院复核评价的契机，着力在提升服务品质、提高患者满意度等方面进行了一系列富有成效的工作。

1 主要做法

1．1 更新理念 我院摒弃了过去形式主义的作风，全方位地引入了凸显人文关怀的JCI评审理念，通过会议和宣教活动等方式指导职工转变固有的观念和认识。

1．2 完善体制 在管理模式、制度设计、流程改善、创新创造与全新理念相结合，将品质管理落到实处。

1．2．1 构建管理体制。我院在精简机构，只设9个职能部门的背景下，新成立质量管理办公室，统筹领导、协调全院质量体系建立、运行和监管，并承担JCI认证和等级医院评审准备的协调和组织工作。同时，医院还建立了相对完善的医疗质量管理组织，健全了医疗质量控制指标体系。医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会及11个质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长作为质量管理第一责任人，定期专题研究医院品质管理工作。院领导、各职能部门通过制定政策、分析评估流程、对质量改进活动进行总结、采取必要行动和确保跟进，负责QPS计划的制定、贯彻执行和不断监控。科主任全面负责科室质量管理工作，定期开展QC小组活动。体现决策、控制与执行三个层次。

1．2．2 全面梳理制度。根据“以病人为中心”的理念，结合JCI认证要求和等级医院标准，我院重新修订了《医院工作制度》，完善了医院管理、医技管理、药事管理等制度，新增了病人权利与病人服务内容等，通过修订，共梳理出480条制度。编写了《应知应会》《应急预案》等，通过现场授课考试、内网公布等形式进行培训考核，确保全院职工人人掌握。制定了安全与保卫、有害物质管理等六大安全计划，对保障病人、员工安全，如何更好地配合优化医疗流程，如何更好地配合院感控制工作等提出了更高的要求。

1．2．3 开展长效管理。针对JCI认证和等级医院评审时发现的问题，我院迅速整改，并举一反三，对突出问题进行持续改进，确保整改实效。针对JCI认证和等级医院评审后“返潮”突出的现象，医院对等级医院创建和评审实施常态化管理，组织实施质量持续改进工作“回头看”，坚持每季度进行自评，对评审后医院医疗质量现状进行调查并形成调查报告，及时进行问题反馈;启用等级医院评审软件，实施评审项目分组、责任到人的信息化管理机制，并将整改和完成情况作为绩效考核的重要指标。

1．3 提升品质

1．3．1 优化流程。我院从患者角度出发，更加注重服务品质的提升，在服务流程、服务内容和服务水平上进行了全面的改进。全面推行门诊、医技弹性工作制;实行“无假日门诊”，开设全日制专家门诊、夜间门诊及夜间专家门诊。建立不良事件报告平台，采取非惩罚性措施鼓励职工上报，医务部、护理部、药剂科、输血科等部门给予分析整改，并及时反馈给相关部门和个人，落实安全细节管理。完善医护一体化合作模式，护士与临床医生、营养师、康复治疗师等共同制定、合作实施病人的治疗护理计划，为患者提供全面、全程、安全的优质服务。

1．3．2 注重细节。结合党的群众教育路线的开展，医院推行“床边会计”“住院免费陪检”“患者健康门户”“就医导航”等12项举措便民惠民，并在我市主流媒体公布，公开承诺。新改造卫生间时充分考虑其便利性，增设标本放置台和婴儿打包台等人性化设施，开设“24小时呼叫中心”，全时段服务病人，在医院多个角落新设电子导航图，方便患者快速寻找诊疗诊室。强化自助收费引导，创新挂号打印新模式，将费用缴纳、报销审核权限下放至窗口。

1．3．3 运用工具。通过专家培训、模拟检查、现场评审等方式，使全院职工能够正确认识和使用追踪法，并以追踪法的思维在日常工作中发现问题，及时整改，达到持续改进的目的。通过外出学习、院内培训等多种途径学习掌握追踪法、PDCA循环、RCA(根本原因分析)、FMEA(失效模式及效应分析)、品管圈等质量管理工具，并运用到日常质量管理活动和重点流程监控中去，从2012年开始，全院共开展了200余项品管圈活动。

1．3．4 延伸半径。充分发挥医疗集团的优势，联合基层医疗机构开展“康复联合病房”“联合门诊”“首席健康顾问”“专科护理随访服务”“中医团队进社区”和“慈爱康复光明行”等活动，将优势医疗资源下沉社区。使患者在家门口就能以“社区的低廉价格”享受到“三级医院的优质服务”。

2 取得成效

品质管理在我院取得阶段性成果的最重要标志是我院在2013年以高分同时通过JCI认证和等级医院复核评价。具体而言，通过品质管理取得了以下成效。一是改变了职工的理念。全院职工真正从患者的角度出发，以患者的视野看待医院服务，统一认识、统一思想、将“以病人为中心”贯穿到全院工作的始终。二是构建了品质管理体制。打破了各部门间的条块分割状况，建立了医院品质管理的组织架构，形成了品质管理的标准、评价指标和体系，使品质管理有章可循。凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进，都有明确的责任部门、责任人，都有协作及协作机制，实现非常规事件项目化，常规事件流程化。三是培养了一支高水平的管理团队。目前，医院的中层干部、科主任和护士长，已经能够熟练使用质管工具，追踪法的掌握也已深入人心，他们能在最短时间内发现医院日常工作中存在的问题并及时改进。四是完善了精细化管理。通过品质管理，改变了传统医院应对各种检查、考核、评估去做“工作”的被动心态，树立了“主动、应该、必须”的观念，对细节的安全进行评估，有效地防止不良事件的发生，切实保障患者的安全和利益。五是提升了患者满意度。通过品质管理提升服务质量，使患者得到了更安全、更方便的医疗服务，2012年和2013年，我院在原江苏省卫生厅组织的全省医院出院病人满意度函调中，分别位列全省第3名和第4名。

3 经验和体会

3．1 正确认识品质管理与JCI认证、等级医院评审的关系 品质管理的最终目标是提升医院服务质量和水平，提高患者满意度。品质管理包括医院的方方面面，贯穿于医院发展的始终，目前没有明确的标准评判医院品质管理的好坏高低，JCI认证和等级医院评审的结果反映的是医院现阶段各项工作符合其要求的程度。JCI认证和等级医院评审的目标重点都是改善医疗服务的质量与安全［2］，因此，进行JCI认证和等级医院评审的准备工作就是提升医院品质的工作。一方面，通过准备JCI认证和等级医院评审可以大大提高品质管理水平;另一方面，再次进行认证和复核评价时也可以推动品质管理长效机制的完善。可以说，准备JCI认证和等级医院评审与品质管理既相辅相成，也是品质管理最重要的抓手和契机。

3．2 从患者角度出发是推进品质管理的基本前提进行品质管理的核心是改善服务质量，提高患者满意度，这就要求医院开展各项工作都要从患者角度出发，了解患者所想，提供患者所需，确保患者安全。我院在落实“患者安全目标”时，从以往的不良事件出发，根据等级医院评审标准，统一了各个流程患者身份的确认方法，制定了高危药品、易混淆药品、自理自备药品的管理制度，整合了检验、影像、内镜、病理、心电图、B超等医技科室的危急值范围，梳理了有创手术和检查的安全核查流程，强化了手卫生的管理，从制度上落实了患者安全细节管理。从患者角度出发，不是口号也不是形象工作，而是通过病人座谈会、出院患者访谈等形式，了解服务的不足和患者的需求，促使医院根据实际情况进行改善和调整。

3．3 统筹实施是推进品质管理的关键举措 结合医院各项工作统筹推进品质管理，既可以更好地开展工作，也可以提高效率。我院统筹推进JCI认证和等级医院评审工作。JCI标准没有规定统一的管理方法要求，只要能达到管理目标，任何管理方法都是可以被接受的［3］，最新的《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)大量借鉴了JCI标准中很多重要的理念，并对标准进行了细化。我院在修订医院制度时，吃透JCI标准和等级医院评审细则，结合医院实际，使新修订的制度既符合医院的现状，也不偏离JCI标准和等级医院的要求，为建立医院品质管理机制奠定了基础。医院将品质管理的理念落实到每一项工作中，从品质管理的角度出发制定工作计划和实施策略，重点考虑各项工作与品质管理的相互影响和作用，统筹推进品质管理工作。

3．4 合理化解阻力是推进品质管理的重要保证推进品质管理是对医院管理模式、服务流程、职工理念等各方面的改革与再造，短时间内要改变职工的固有习惯和思维阻力重重。开展JCI认证工作属于医院的“自加压力”，我院刚开始进行准备时，医院绝大多数职工不理解不支持。为此，医院领导层首先统一了思想，通过召开动员大会、院周会、办公会、科主任护士长会议等进行宣传发动，使全院职工了解开展JCI工作的目的和意义，进一步统一认识，为今后工作的开展，增强全院职工参与的自觉性和主动性打下了坚实的基础。推进品质管理，要充分认识到医院内外的各方阻力，采取加强宣教、健全机制、增加投入、改革绩效、完善奖惩等各种措施和途径合理化解阻力，以推进品质管理工作。

1 任家顺，高加蓉，黄春基，等．我院构建品质管理体系的探索与体会［J］．中华医院管理杂志，2014 ，30(5):354－357．

2 张宗久．中国医院评审实务［M］．北京:人民军医出版社，2013:1－425．

3 马尚寅，田玮．JCI标准特点解析及其对中国医院评审的影响［J］．现代医院管理，2014，12(1):15 －17．