地区医保支付方式改革的制度设计及公立医院运营管理的对策建议

王 辉 汤 鸿

随着全民医保时代的到来，医疗保险支付方式对公立医院运营管理的影响越来越大。明确医保支付方式对医疗机构经济运行的内在联系的前提下，医保需要制定和完善应对医疗机构消极行为的相关政策，才能在推进医疗保险支付方式的过程中降低改革成本，促进医疗机构公益性目标的实现，维护好患者的利益。医院如何主动、正确应对医保支付方式改革，提升医疗质量、效率和效益，已成为医院运营管理的重要内容之一。

1 现状背景

医保费用如何支付一直是整个医保体系建设的关键环节之一。弗里曼(Freeman)的“利益相关者”理论认为:利益相关者就是那些“能够影响组织行为、决策、政策、活动或目标的人或团体，或是受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”。在医疗保险支付制度改革过程中，密切的一级利益相关者就是医药服务提供者、医疗保险服务管理机构和参保人员(即常说“医、保、患”)［1］。医保基金要遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，从公立医院运营管理的角度看，医疗保险支付方式影响着医疗机构的预期收入，也同时影响着医疗机构加强管理的积极性和改变服务的效率和质量等，并由此影响医疗机构的经济运行［2］。

Y市自2012年起施行以总额预付为前提并行弹性结算，以及按病种付费、按人头付费方式相结合的复合式付费方式。主要做法是:以基本医疗保险年度基金预算为基础，合理确定医疗机构医保费用总额管理指标，与各定点医疗机构签订了医保服务协议。实行“超支分担、结余奖励”结算方式，引导协议医疗机构主动加强内部管理，规范医疗行为，降低运营成本，控制医疗费用过快增长，减少医疗费用不合理支出和浪费。此外推行按病种付费，对20个病种实行单病种付费，对市属县开展了创新支付制度改革试点，在门诊统筹上实行按人头付费。

2 现行医保付费方式存在的制度短板

2．1 总额预付政策刚性强 对提升医疗质量和效率的作用有限 Y市现行医保支付方式改革，其主因在控制医保费用增长过快，同时保证收支平衡，在此前提下尽可能调动医院的积极性，同时运用各类指标减少医院的消极应对行为。但医药费用总量控制指标、医保筹资增长、诊疗成本约束机制等之间的问题协调难度较大。总额预付的具体数额测算按照历史近3年数据测算，难以精细化和科学化，虽有效控制了费用快速增加，但政策红线的刚性强，使公立医院申报的补偿金与实际拨付数额相差巨大，出现了医院由于已超医保指标，多诊疗多亏本，不得不推诿病人的现象，医疗服务萎缩，加深了医疗机构和医保管理机构直接的矛盾，最终导致三方利益受损。此外，总额预付的激励作用存在制度障碍。现行的《医院财务制度》明确规定“业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金。”由于公立医院是非营利性机构，在《医院财务制度》的约束下，总额预付所实行的基金结余，无法转化为激励医务工作者的实物，存在暂时无法逾越的制度障碍，因而总额预付的激励作用得不到充分发挥，也弱化了医疗质量和效率的提升。

2．2 总额预付下的弹性结算 谈判依据的客观合理性有待提高 在医院与医保部门进行年度弹性结算时，谈判的依据主要围绕医保部门定期抽查的结果确定的惩罚性的拒付额度，医院从自身角度出发，对医保拒付的理由进行辩解和博弈，是一种定性的谈判，缺乏量化指标，存在主观人为因素，使得弹性结算过于弹性，难以在医疗机构之间呈现公平透明。在医院超额后推诿患者方面，现行的弹性结算无法弥补总额预付的制度缺陷。因此亟需在弹性结算中引入更趋合理、客观的谈判依据。此外，公立医院与医疗保险管理部门间的谈判其实是体制内部的谈判，没有真正的利益博弈的成败，也就无法形成完全的管理制约，使谈判协商机制和风险分担机制建立的基础显得薄弱。

2．3 按病种付费的标准制定缺乏合理性 与临床路径结合难度大 目前纳入按病种付费的疾病，其诊疗的合理成本的测算缺乏合理性。据测算，地区医疗机构按照相应的临床路径诊疗规范进行实际操作，近70%是亏损结果。合理成本的测算数据目前按历史数据计算，但由于存在医疗补偿机制扭曲，价格不合理的现状，疾病诊疗的合理成本可能会偏离真实成本，导致按病种付费在医院的推行进度缓慢，难度较大，争议较多。另一方面，在临床路径与按病种付费的疾病诊疗的结合方面，临床路径注重安全和疗效，一定程度上会忽略诊疗的经济和适宜。而按病种付费方式重视的是经济适宜，因此两者间并非义利共融体，存在利益博弈。此外，部分医疗机构的管理能力滞后于按病种付费的管理要求，在一定程度上阻碍了按病种付费的推行。

3 Y市医保支付方式的制度选择与设计的建议

3．1 以总额预付为前提 在弹性结算中引入点数法 完善谈判机制 坚持总额预付的前提，保证基金收支平衡，避免基金运行风险。在弹性结算中引入谈判机制，以弥补总额预付标准的确定缺乏预见性的不足，特别是规避总额预付带来的医疗机构超额后，推诿患者，尤其是危重患者的制度短板。谈判的依据就是点数法所测算的结果。点数法是将不同级别的医疗机构所开展的诊疗项目，按照先进水平程度、难易程度、风险程度、项目成本，赋予相应点数。医院所开展的诊疗项目越先进、难度越大、风险越高、成本越高，其点数就越大。在年底医院和医保之间进行弹性结算的谈判时，首先扣除部分风险基金，其余的医保结余基金作为一个总盘子，各医院根据本医院当年度开展的诊疗项目的点数之和占所有医疗机构开展的诊疗项目的点数总和的比例，分得相应比例的医保结余基金。这样既保证了地区医保基金的总额不会超标，规避基金风险，也鼓励医院重视新技术、新业务，以及疑难复杂业务的开展，提升医疗服务能力和水平，较好地避免了医院推诿危重患者行为的发生。此外，谈判还可以考虑将门诊人次、出院人次、门诊次均费用、住院次均费用、门诊药占比、住院药占比、住院费用自费比例、分解门诊和分解住院行为纳入谈判的考量指标，作为参考依据。

3．2 以临床路径为载体 完善按病种付费方式作为复合式支付方式的重要补充 结合临床实际，按照“成熟一个，纳入一个”的原则，不断筛选和补充单病种种类，明确其治疗方法、收费标准。凡第一诊断和治疗方法符合单病种规定，按临床路径管理工作执行，控制检查、规范用药，医保费用支出单算，不计入总额预付，但人均住院费用超出单病种定额标准的部分由医疗机构承担，结余归入医院。

3．3 推行按病种分值付费 通过预算管理实行的在总量控制下，实施以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用医保支付方式改革。开展基础数据提取、组建医疗保险专家库、基准病种遴选、按照国际疾病分类和手术分类编码确定病种分值。以“总量控制，按病种分值月预结算，年度决算”为原则，使医疗保险基金总量得到更为精细、合理、有效控制，医疗保险基金分配更加公平，促使医疗机构和医技人员主动控制医疗费用并提高医疗服务质量，进一步提高医疗保险基金使用效率，减轻参保人员负担。

3．4 逐步建立和完善按人头付费制 引导医疗机构推进面向区域居民的健康管理 降低急剧增长的医疗费用，促使医疗保险基金的保障能力获得最大增强，提高人们的健康水平是从根本上降低群体的医疗总费用的途径，这应是医保基金努力的方向。通过预付给社区卫生服务可以有效发挥支付方式改革带来的政策成效，尤其对于“早发现、早干预、早治疗”服务模式的形成以及参保人员健康管理的实现具有基础性的优势［3］。按人头付费，需建立一系列激励机制以达到政策目标。

4 公立医疗机构配合医保支付方式改革的建议和思路

全民医保的大环境已完成形成，医保支付方式改革对医院收入和医疗行为的影响越来越大，也直接影响着医疗服务供给的数量和质量。因此，医院需要主动应对，从内部运营管理上积极探索，实现维护医、保、患三方利益，从而获得更高效率的运营管理，促进自身的长足发展。

4．1 以临床路径为切入点 规范诊疗行为 临床路径是针对特定疾病而制定的完整的临床治疗程序，是按病种付费的重要参考依据。因此，医院要结合实际，稳步推进临床路径的实施，规范诊疗行为，控制资源消耗，降低费用支出，从而更多地得到医保按病种付费方式的政策支持，获得更多费用结余，减轻总额预付带给医院的运营压力。

4．2 推进全成本核算 加强成本管理 总额预付制的实行，倒逼医院开展成本控制，提升内涵效益。在保证医疗服务供给质量的同时，从各个环节核算成本，降低费用支出。要优化诊疗流程、简化环节，使临床诊疗各环节衔接更紧密，加快床位周转，降低平均住院日。要重视高性价比耗材、药品、设备的选用，控制费用支出，从而降低诊疗成本，提高运营效率，创造更好的经济效益。

4．3 重视社区服务中心建设与合作 主动拓展社区健康管理 获得更多按人头付费的医保资源 未来医保支付方式将逐步引导和促进社区卫生服务和家庭医生制的发展，从而逐步完善基层卫生服务体系，医保将会以按人头付费的方式给予社区卫生服务更多资源倾斜，这也是医保支付方式发展的趋势。因此医疗机构要重视面向社区的居民健康管理，推进社区服务中心建设、加强与社区服务中心的合作，建立顺畅的双向转诊机制和流程，扩大服务辐射面，打造区域品牌，从而获得更多的医保资金来源，创造良好社会效益和经济效益。

4．4 以信息化为手段 开展院内医保管理 建立院内医保信息平台，整合科室经济运行数据，实现院、科两级医保相关数据的分享。科室负责人可以实时查阅本科室医保指标的完成情况，包括医保费用额度支出、药占比、检查占比、平均住院日、次均费用、自费比例等数据，便于进行预警管理。在医院层面，按照新《医院会计制度》，财务管理者要对不同渠道的医保资金分设明细科目，建立医保资金辅助账，及时将住院医保病人的费用情况纳入医保信息平台，追踪医保费用结算超支情况，并严格按列入医保收费价格目录的耗材、设备等进行收费，以减少拒付风险。财务管理部门要定期整理医保汇款情况，对出现的问题及时与医保机构协商和催收，减轻医院资金收转压力［4］。医保管理者要实时了解全院医保运行状况，酌情进行管理干预。此外，明确奖惩措施，对于执行医保规定较好、结余较多的科室进行分级奖励。

1 徐玮．医保支付制度改革利益相关者分析及思考［J］．中国卫生资源，2013，(2):137 －139．

2 王峦，荆丽梅，梁鸿，等．医保支付方式影响医疗机构经济运行的机理探讨［J］．中国卫生经济，2013，(5):39－42．

3 梁鸿，贺小林．医保支付方式改革政策演进路径的前瞻分析［J］．中国医疗保险，2012，(3):38 －40．

4 郑大喜．医保支付方式改革对医院财务管理的影响［J］．医学与社会，2013，26(2):55 －58．