对职工基本医疗保险费用管理的体会

苏曼璐

·卫生改革与发展·

对职工基本医疗保险费用管理的体会

苏曼璐①

到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5 000万。我院作为徐州市职工医保定点机构，在医保费用管理中采取了一些措施，分述如下。

1 目前职工基本医疗保险制度管理的现状和矛盾

我国医疗保险改革的总体思路是“用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求”。随着医疗技术的发展，各种新型的检查、治疗设备和药品也层出不穷，广大参保人员高水平的医疗需求也在逐步提高。在医疗保险体系的供、需、保三方中，作为供方的医院是连接医疗保险管理部门与需方的桥梁。对于医疗保险管理部门来说，医院是医疗费用产生的地方，维持其运行事关重要，因为在一定时期内医疗保险的筹资是一定的，因此医疗保险经办机构希望医院的医疗费用越低越好；对广大参保人员来讲，医院是满足其医疗服务需求的场所，医疗费用大部分由医疗保险管理部门支付，因此希望医院提供的服务越先进越高档越好；对医院来讲，在医疗服务过程中除面对参保人员需求和医疗保险管理部门有限支付能力的矛盾外，还要面对公益性、道德评价、医疗技术发展和自身发展需要等。参保人员的高水平医疗需求、医疗机构的生存发展需要、基本医疗保险支付能力势必出现三者之间的矛盾。

2 徐州市职工基本医疗保险制度的建设和现状

徐州市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发〔1998〕44号)》和 《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见(苏政发〔1999〕83号)》，结合实际，制定了《徐州市城镇职工基本医疗保险制度的暂行规定》。徐州市从2000年进行城镇职工基本医疗保险制度至今已有十多年，到2013年职工医保参保人数954 353人，统筹基金总收入191 711万元，个人账户基金达到123 057万元。徐州市是老工业生产基地，参保人员结构不合理，老年人口占比较大，住院率一度达到17%，因为医疗费用主要支付方是医疗保险机构，个人只需支付小部分医疗费用，使参保患者接受医疗服务时产生过度需求，而多提供医疗服务也符合医院的经济利益，这就导致了在医疗服务过程中出现过度医疗现象。如何解决三者之间的矛盾，管理好医保基金，改革付费方式，是徐州市医疗保险基金管理中心不断改革完善的任务，也是各家定点医疗机构需要思考和加强自我管理的重点。

3 我院在医保费用管理中采取的措施和体会

徐州市东方人民医院是三级精神专科医院，市卫生计生委直属的唯一精神病专科医院，为首批徐州市职工基本医疗保险定点医疗机构。承担着徐州市及周边地区精神疾病的医、教、研、防任务，核定病床500张，收治各类精神、心理疾病患者。精神病是一种慢性病，目前尚没有特效疗法，一般难以治愈，由于疗程长、易复发、多需终身治疗，一年内会数次住院，有的终身不能离开医院。一些精神病患者尤其是年龄大的，还伴有躯体疾病如高血压、糖尿病、肝病、心脑血管病、严重营养不良以及外伤等。随着人们对精神疾病认识的增强，有了更高的疗效期望，在治疗过程中，仅仅控制症状已经不是理想目的，而是期望在控制精神病症状的同时降低药物副作用，恢复各项社会功能，最终能回归社会。由于科学技术水平的不断提高，新的检查设备、新疗法、新药物为精神病患者的治疗带来了新的希望，治疗成本增加的同时医疗费用必然上升。作为定点医疗机构，既要为参保人员提供满足治疗需求的优质服务，又要严格遵守医保的各项相关政策和管理规定，尤其是从2011年开始，按照《关于调整徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法(徐人社发〔2011〕50号)》的实施，医保付费方式由按项目调整为总额预付，促使定点医疗机构在内部管理上更要加强费用管理，这既是落实国家对深化医疗体制改革的要求，也是有效控制医疗成本，减少群众的经济负担，更是以诚信为本，严格遵守协议内容，做遵章守纪的定点医疗机构的需要。

3.1 建立健全组织机构 完善相关管理制度和规定 医院成立了医保农合办公室，并成立了领导小组，由分管院长任组长，医院制订下发了《徐州市精神病医院医疗保险工作管理规定》，从组织管理、门诊诊疗管理、住院管理、用药管理、转诊、转院管理、收费、结算管理、信息管理7个方面做出了详细的规定。

3.2 积极配合医保经办机构 做好政策宣传和培训 我们根据政策的调整及时把新的政策和管理要求利用会议、宣传栏、网站、QQ等多种方式进行宣传，确保及时准确地将医保新政策、新规定传达到每一个科室，每一位职工,有效地提高了医保政策的知晓率，为医院医保工作的开展奠定了坚实的基础。为了确保新政策的宣传落实到位，还定期召开医保专题会议，并多次邀请医保中心的专家来我院进行专题培训，对政策内容逐条详细讲解。为了让广大参保人员也了解政策，我们还制定了参保人员就医须知及就医流程，公示了各项医保诊疗项目、药品的价格和监督电话，既方便了患者就医，又增强了服务的透明度，确保参保人员的权益。

3.3 从细节小事入手 为参保人员提供优质服务 在实际工作中，积极开展“创新服务”和“零障碍”，在专门收费窗口，采用宣传栏、宣传单、住院须知、显示屏宣传医保政策的基础上，还进一步增设查询机，提供预约就诊住院，优化就医流程，主动到病床旁提供服务，把方便留给参保患者，把麻烦留给自己，为参保患者做好事、做实事、解难事，受到了欢迎和好评。我们对来电、来访的参保人员都热情接待、耐心解答，积极与经办机构沟通，协调医院其他部门，想办法解决参保患者遇到的具体问题，提供一站式优质服务。

3.4 及时调整信息系统 为医保管理做好基础工作 新的诊疗、护理项目和新的药品需要医保基金管理中心进行项目审批，2012年医院新启用了CT、DR检查，开展了中草药代煎等项目。我们科室牵头，与医务科、信息科和财务科协同完成了信息上传和审批，调整了部分不符合要求的项目，修正了不合理收费。根据医保基金管理中心的要求及时对照、更新医保药品、诊疗目录库。

3.5 严格执行医保政策和管理规定 采用综合方法做好内部管理 在工作中自觉遵守国家、省、市医疗保险的各项政策，严格履行和医疗保险经办机构签订的《徐州市医疗、工伤、生育保险定点医疗机构医疗服务协议》。根据政策的调整及时完善、修正医院内部管理的方法和考核内容。

每月抽查医保门诊处方，对不符合医保规定的处方及时联系医师，下发整改通知。每周查房、抽查医保住院病人在院情况和病历质量，发现问题首先和床位医生沟通，当面告知问题所在，并下发书面整改通知，要求5日内上交整改措施。对门诊处方、住院病历的自查情况每月汇总，办公会上通报。每季度召开专题会议，对经办机构检查结果和院内自查情况进行通报，再提出对应管理要求。我们细化了经办机构的管理规定，制定了具体考核标准，将经办机构的检查和院内自查结果作为科室综合目标考核分数，在年度考核中体现，与医院奖惩管理挂钩。

徐州市医保基金管理中心从2011年开始对定点医疗机构的费用结算实行总额预付，在开始对住院费用监管时，我们就遇到了阻力，有病人的不理解，有医生的反对，认为不利于治疗。为了解决这些困扰，首先在医院组织召开了医保专题会，请医保基金管理中心的专家解读了实施总额预付结算方式的必要性，告知了配套的管理考核规定，同时印制了医保政策宣传单及疾病宣传手册发放给参保患者，让参保人员也充分了解医保政策，回归治疗疾病本身需要。加强职工医保病人住院费用监管，其中包括总费用、基金支付、人均费用、人均基金费用、床日均费用等，每月按科室统计汇总数据，做出表格下发到各科室，院办公会上通报，对超出控制指标的科室扣除超额部分的费用，再结合每周抽查住院病历情况，对临床诊疗项目、药品合理性使用的监管，要求各病区合理诊疗、合理收费，不得增加职工医保病人的医疗负担。在对费用的监管过程中，发现有个别科室有分解住院现象，我们要求立即整改，然后根据职工医保考核标准增加了对科室人次人头比的统计和考核。

为了监管医院内部各环节职工医保政策的执行和落实情况，我们把管理要求细分，具体落实到相关科室，例如信息科、财务科、药剂科等，共同为合理发生医疗费用做出努力与协作。在新的诊疗、药品、耗材进入医院时，我们主动查询是否在医保诊疗、药品目录库范围内，是否是限制使用或者有其他特殊规定，及时与相关科室沟通，做到提前告知。要求药剂科、财务科、按照管理要求及时对照医保药品、诊疗目录库；信息科做好医保系统与医院信息系统的衔接，以保证能准确无误地上传各种信息。主动和医务科一起查房，对诊疗过程中的检查项目、临床用药、治疗方式的合理性，结合医疗质量内涵建设要求，进行规范性指导。对伴有躯体疾病的精神病患者，邀请了外院内科专家来院将常见内科疾病、神经内科疾病所需要的各种检查、用药结合医保的管理要求，进行培训指导。

2012年医院启用了CT、DR检查项目，我们为影像科做好职工医保人员检查登记表格，制定了阳性率考核指标，对CT、DR检查的适应症、相关注意事项进行了梳理，印制好下发到医生手中。在医院引进中草药治疗方法后，和医务科、药剂科一起到中医院学习后，制定对中药处方、医嘱书写及适应症的具体规定，组织临床医生学习，从源头上规范使用，避免出现费用的不合理增长。

因为总额预付方式的实施，定点医疗机构有拒收职工医保病人现象，我们及时召开了全院医保专题会议，要求全院职工都要统一思想，不得有拒收、推诿符合入院标准的参保病人住院。在门诊设立投诉箱、公示投诉接待电话，建立医生拒收记录，由医保农合办公室扎口管理，至今无一拒收职工医保病人的现象。

2011年至2013年的职工医保管理工作中，在医院增加人员配备及薪酬、福利、GTP正常增长的情况下，在医院的大力支持下，科室承担了很多压力，付出了极大的努力，综合使用多种管理方法，既有考核打分扣罚的硬性管理手段，也有为临床一线提供查询、解决困难的柔性服务；有提前介入从源头抓起的事前管理，常态性查房检查处方、病历、费用的事中管理，也有每月汇总反馈、要求整改的事后管理；监督医院各环节的政策执行与落实，经过主动积极的持续性管理，3年的职工医保住院费用数据见表1。

如表1所示，这3年的职工医保患者住院费用得到了实质性的控制。作为定点医疗机构医院主动规范医疗服务行为，在为职工医保患者提供优质医疗服务的同时，配合经办机构基金安全运行的管理要求，积极进行自我管理，我们采取多种科学、有效的方法，持续、动态地监管，主动与医院其它科室配合，从医疗质量内涵建设入手，常抓不懈，有效地遏制了过度医疗行为，控制了不合理医疗费用的增长，减轻了职工医保患者的医疗负担，保障了医保基金的运行安全，因为我们的有效管理，职工医保住院总费用与次均费用控制得好，人次人头比等指标均达标，因此获得了徐州市医保基金管理中心的肯定和多次表扬。我院职工医保医疗费用结算比例在96%～100%，在徐州市定点医疗机构中结算比例名列前茅。2013年在市卫生局对医疗卫生单位综合目标考核中“医保病人平均出院者费用”这项达标，我们科室被医院评为先进集体。

·本文编校 程福珍·

2015-06-19)

①徐州市东方人民医院 徐州市 221000